TATALAKSANA HIPERTENSI

HIPERTENSI DAN KOMBINASI DOSIS RENDAH YANG RASIONAL

Angka kejadian di masyarakat

• Diperkirakan 20 % terjadi pada orang dewasa di seluruh dunia
• 60 juta pada penduduk Amerika
• Paling banyak pada orang tua dan orang kulit hitam
• 73 % pasien di Amerika Serikat peduli terhadap penyakitnya
• 29 % terkontrol

Etiologi

• 90 % tidak diketahui penyebabnya (primer)
• 10 % memiliki penyebab dasar (sekunder)

JNC VI : Klasifikasi Hipertensi

Optimal                                               < 120                           < 80

Normal                                                < 130                           < 85

Normal tinggi                                      130 – 139                    85 – 89

Hipertensi

Derajat 1                                          140 – 149                    90 – 99

Derajat 2                                          150 – 179                    100-109

Derajat 3                                          ≥ 180                          ≥ 110

JNC VII : Klasifikasi hipertensi

Normal                                                <120                            < 80

Pre Hipertensi                                     120-139                       80-89

Hipertensi

Derajat 1                                          140 – 159                    90 – 99

Derajat 2                                          >160                            >100

WHO/ISH : Klasifikasi Hipertensi

Kategori                                              Tekanan Sistol           Tekanan Diastol

Optimal                                               < 120                           < 80

Normal                                                < 130                           < 85

Normal tinggi                                      130 -139 (<140)          85 – 89 (<90)

Hipertensi

Derajat 1 ( ringan )                          140 – 159                    90 – 99

Borderline                                          140 – 149                    90 – 94

Derajat 2 ( sedang )                         160 – 179                    100 – 109

Derajat 3 ( berat )                             ≥ 180                          ≥ 110

Hipertensi sistolik yang terisolasi        ≥ 140                            < 90

Borderline                                           140 – 149                     < 90

Komponen yang dapat menyebabkan resiko kardiovaskular pada pasien hipertensi

1. Faktor Resiko Utama

• Rokok
• DM
• Jenis Kelamin (laki-laki dan wanita post menopouse)
• Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
• Wanita usia di bawah 65 tahun dan laki-laki di bawah 55 tahun
• Dislipidemia
• Usia lebih dari 60 tahun

2. Kerusakan target organ

• Penyakit jantung
• LVH
• Angina / miokard infark
• Gagal jantung
• Stroke atau kerusakan otak tidak permanen (TIA)
• Nephropathy (kelainan ginjal)
• Penyakit pembuluh darah arteri perifer
• Retinopathy

Stratifikasi Yang Beresiko Untuk Memiliki Prognosa Yang Sama

Tekanan darah (mmHg)

Faktor resiko lain dan riwayat penyakit	Derajat 1Tekanan Sistol 140 – 159 atau tekanan diastol 90 – 99	Derajat 2Tekanan Sistol 160 – 179 atau tekanan Diastol 100 – 109	Derajat 3Tekanan Sistol = /> 180 atau Tekanan Diastol = /> 110
I. Tidak ada faktorResiko lain	Resiko rendah	Resiko sedang	Resiko tinggi
II. 1 – 2 faktor resiko	Resiko sedang	Resiko sedang	Resiko tinggi
III. 3 atau lebih faktor resiko atau kerusakan target organ atau DM	Resiko tinggi	Resiko tinggi	Resiko sangat tinggi
IV. Kumpulan dari gejala klinik yang terkait	Resiko sangat tinggi	Resiko sangat tinggi	Resiko sangat tinggi

Tujuan Pengobatan Hipertensi

Menurunkan angka kematian dan kesakitan

(WHO – ISH 1999)

Penurunan Tekanan darah tinggi secara Rasional

• Frekuensi penyakit kardiovaskuler dan kematian berhubungan langsung dengan meningkatnya tekanan darah
• Kerusakan target organ tanpa gejala
• Hipertensi borderline dan hipertensi ringan memiliki resiko tinggi di dalam hidup
• Dengan penurunan tekanan darah kerusakan target organ dapat dikurangi
• Terapi anti hipertensi menurunkan angka kejadian penyakit kardiovaskuler dan kematian

Penurunan Tekanan darah tinggi secara Rasional

Tekanan darah glasgow secara klinik :

Semakin tinggi kenaikan tekanan darah,

Semakin tinggi angka kematian dan kesakitan

Panduan : WHO/ISH dan JNC VI

Penurunan Resiko Kardiovaskuler dengan Terapi Antihipertensi

1.  Diawali Chlorthalidone 12,5 – 25 mg/hari, dengan penambahan atenolol 25 – 50 mg/hari atau reserpin 0,05 – 0,10 mg/hari dapat menurunkan tekanan sistol < 150 mmHg dan mengurangi sampai 20 mmHg.

Hasilnya : penurunan resiko stroke 36 %, akut miokard infark 27 %, kejadian kardiovaskuler 32 %, kematian 13 %.

2.  Diawali Nitrendipine 10 – 40 mg/hari, dengan penambahan enalapril 5 – 20 mg/hari dan HCT 12,5 – 25 mg/hari dapat menurunkan  tekanan sistol < 150 mmHg dan mengurangi sampai 20 mmHg.

Hasilnya : mengurangi resiko terkena stroke 42 %, akut miokard infark 30 %, kejadian kardiovaskuler 31 %, dan kematian 14 %.

Tingkatan Faktor resiko dan hubungannya dengan pengobatan

Tingkatan tekanan darah (mmHg)	Normal tinggi 130 – 139 / 85 – 89	Derajat 1140 – 159 / 90 – 99	Derajat 2 + 3≥ 160 / ≥ 100
Resiko grup A(tidak ada faktor resiko, tidak ada kerusakan target organ / penyakit kardiovaskuler klinik)	Modifikasi gaya hidup	Modifikasi gaya   hidup	Terapi obat
Resiko grup B(lebih dari 1 faktor resiko tidak termasuk DM, kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskuler)	Modifikasi gaya  hidup (lebih dari  12 bulan)	Modifikasi gaya hidup (lebih dari 6 bulan)	Terapi obat
Resiko grup C(Kerusakan target organ/ penyakit kardiovaskuler klinik dan/ atau DM : dengan atau tanpa faktor resiko lain)	Terapi obat	Terapi obat	Terapi obat

Panduan Pemilihan Obat Pada Terapi Hipertensi

Kelas obat	Indikasi mutlak	Indikasi yang mungkin	Kontra indikasi mutlak	Kontra indikasi yang mungkin
Diuretik	Gagal jantung, pasien agak tua, hipertensi sistolik	Diabetes	GOUT	Dislipidemia, pria yang aktif berhubungan sex
Beta – bloker	Angina, setelah miokard infark, takiaritmia	Gagal jantung, kehamilan, DM	Asma, PPOK, henti jantung	Dislipidemia, atlet dan pasien yang aktif secara fisik, penyakit pembuluh darah
ACEI	Gagal jantung, disfungsi LV, setelah MI, DM nephropathy		Kehamilan hiperkalemia, bilateral renal arteri stenosis
Kalsium antagonis	Angina, pasien agak tua, hipertensi sistolik	Penyakit pembuluh darah	Henti jantung	Gagal jantung kongestif
Alfa – bloker	Hipertropi prostat	Gangguan toleransi glukosa, dislipidemia		Hipotensi ortostatik
AII antagonis	Batuk karena ACEI	Gagal jantung	Kehamilan, bilateral renal arteri stenosis, hiperkalemia

Pemilihan Obat Antihipertensi

• Pathofisiology hipertensi
• Komplikasi hipertensi
• Cara kerja obat
• Efek samping

Kombinasi Obat Antihipertensi Beta Bloker dan Diuretik yang rasional dan menguntungkan

Hasil yang tidak diharapkan pada Pengobatan Hipertensi

Dikarenakan :

Pendidikan dokter dan masyarakat yang tidak memuaskan, dan bukti yang tidak cukup dalam pencapaian target pengobatan, karena lebih percaya pada monoterapi dengan dosis tinggi dan obat terbaru.

Pilihan Pertama Obat Antihipertensi

Pengontrolan Tekanan Darah yang lebih baik

Pendekatan terbaru memperkenalkan pengobatan hipertensi yang paling utama, yaitu  dengan penggunaan kombinasi 2 obat, yang memiliki sifat sinergis, dan dikombinasikan pada dosis yang lebih rendah daripada pemakaian monoterapi.

Terapi kombinasi dosis rendah yang rasional

Prinsip umum :

Kombinasi dosis rendah dari dua agen yang berasal dari kelas yang berbeda, memperlihatkan peningkatan efektivitas anti-hipertensi dan meminimalkan efek samping obat.

(the sixth report of the JNC VI in arch intern med 1997; 157: 2413 – 2446)

• Berdasarkan JNC VI :

Formulasi yang optimal seharusnya memiliki kekuatan selama 24 jam dengan dosis 1 hari sekali, dengan serendahnya 50 persen dari efek puncak yang tertinggal pada 24 jam terakhir.

• Formulasi dengan waktu kerja lama yang memiliki efektivitas 24 jam lebih dipilih daripada agen dengan waktu kerja pendek dengan alasan :

1. Ketaatan lebih baik dengan dosis sehari sekali.
2. Pada beberapa agen tablet terbarunya memiliki harga yang lebih rendah.
3. Mengontrol hipertensi secara menetap dan perlahan lebih baik daripada intermiten.
4. Dilengkapi perlindungan yang dapat menentang resiko apa saja dari kematian mendadak, serangan jantung dan stroke oleh karena peningkatan tekanan darah yang tiba – tiba setelah bangun tidur di malam hari.

Keuntungan Terapi Kombinasi dengan Dosis Rendah

• Kenyamanan
• Meningkatkan kepatuhan pasien dikarenakan pemberian dosis satu kali sehari
• Penederhanaan pemberian
• Lebih ekonomis dibandingkan pembiayaan secara individual
• Efek antihipertensi aditif dan sinergis
• Efek samping metabolik lebih sedikit

Pendekatan yang Rasional

• Nilai tambah pada pemakai obat
• Efek samping minimal
• Meningkatkan kepatuhan

LODOZ – ZIAC

Kombinasi dosis yang sangat rendah
Bisoprolol + 6,25 HCTZ

Mekanisme Kerja

Bisoprolol   Menghambat : -          RAAS -          Katekolamin

HCTZ  -         Mengurangi Volume -          Vasodilatasi

HIPERTENSI

A. Peran dokter dalam mengatasi hipertensi

DIPETeF :

1. MenegakkanDiagnosa : ” APP ”

• Anamnesis   : bersifat subjektif, RPS (gejala klinis, gaya hidup,dll.), RPD, RPK. Pemeriksaan fisik : ” FUSing KaLi”

• Funduscopy ► pemeriksaan pada mata dapat diketahui   kapan HT mulai terjadi. Dengan memeriksa A.retina ; grade menurut Keith Waelgener terdiri dari ;

KW 1 : menyempit / vasokontriksi ; HT baru mulai / awal

KW 2 : menyilang / crossing ; borderline

KW 3 : eksudat dan perdarahan ; HT lanjut

KW 4 : perdarahan + udem ; HT lanjut

• Ukur tekanan darah

• biSIng jantung

• KardiomegaLI ; Ictus melebar kekiri tapi tidak kebawah

Pemeriksaan penunjang : ”LERIA ”

• Laboratorium : ” Gu Cho TUP ” Gula, Cholesterol, TG, Ureum, Protein.
• EKG.
• Radiologi : Rő melihat kardiomegali, arcus aorta melebar.
• IVP.
• Arteriografi.

2. Penyuluhan.

3. Evaluasi : agar tidak “ TEKOR “

• Tentukan Etiologi ( PRISEX )  PRImer atau SEXunder

• Komplikasi +/-
• Resiko faktor

4. Terapi./ Pengobatan ; tanyakan terapi efektif  atau tidak

5. Follow up; makanan, obat, complained bagus atau tidak (lihat C3).

B. Menentukan sebab meningaktnya TD : LU Gen He Ho

1.  Faktor  Luar : KAPARMa ;

• Kegemukan / obesitas
• Aktivitas fisik
• Psikososial, misalnya stres
• Alkohol
• Rokok
• Faktor Makanan : Daging kambing, durian, kopi, Garam

2.   Genetik/herediter : KaNaHe

• Gangguan pertukaran Kation
• Kepekaan terhadap Na
• Kelainan herediter

3.   Hemodinamik : VOLKASARE

• Volume pembuluh darah
• Kardiovaskuler / jantung
• Saraf simpatik
• Renal sistem
• Endokrin / hormonal : Renin-angiotensin, katekolamin.

4.   Hormonal : KAPAN ; Katekolamin

• Adrenalin
• Prostaglandin
• Angiotensin
• Natriuretik

C. Prinsip pemberian terapi hipertensi

DoKTeR 24 jam

1. Dosis 1X1, menyenangkan, nyaman.
2. Kombinasi
3. Therapy efektif
4. Respon bekerja 24 jam

D. Cara memilih obat hipertensi

STP SERTA

1. Satu kali satu ; cost efektif, complained
2. TP Ratio lebih dari 50%
3. Side Effect minimal
4. Respon 24 jam
5. Terapi efektif sampai Akhir pengobatan

E. Memilih obat anti hipertensi

PAKCAS

1. Patofisiologi hipertensi

2. Komplikasi hipertensi

3. Cara kerja obat

4. Side effect

F. Memilih obat hipertensi

FaSe SeKoP DoLe

1. Fase Hipertensi
2. Side Effect obat
3. Sosial Ekonomi pasien
4. Komplikasi
5. Penyakit penyerta
6. Dosis rendah
7. Lemak

G. Konsep terapi  hipertensi masa kini

DAPITIF

1. Diagnosis dini

2. Agresif tapi Perlahan ”low dose go slow”

3. Obat sesuai Indikasi

4. Tindakan preventif; gaya hidup, penyuluhan

H. Tujuan Konsep terapi hipertensi masa kini

4M

1. Mengurangi tekanan perifer
2. Mempertahankan curah jantung
3. Memperbaiki vaskularisasi
4. Mempertahankan perfusi organ vital

I. Penatalaksanaan Hipertensi

1. Umum = nonfarmakologi = primer

OBRAS

1. OLahraga
2. Berat badan (hindari lemak)
3. Rokok
4. Alkohol
5. Stress

2. Khusus = farmakologi = sekunder;

Diuretik, CCB, ECEI, Fix Lodoz Combination (JNC VII, WHO)

J. Kontrol hipertensi mengecewakan

CCC

1. Cara mengobati tidak benar; disebabkan karena terapinya bersifat monoterapi dengan dosis tinggi, seharusnya terapi kombinasi dengan dosis rendah/ 1 tablet, Fix Lodoz combination.
2. Complience/kepatuhan kurang
3. Kecocokan obat hipertensi bersifat individual dan multifaktorial.

K. Cara mengendalikan hipertensi

GO

1. Gaya hidup
2. Obat hipertensi kombinasi

L. Tujuan evaluasi awal hipertensi

GEReT

1. Gaya hidup
2. Etiologi (PriSek = Primer Sekunder)
3. Resiko Faktor
4. Target organ (cari target organ apa saja yang sudah rusak)

 

Thanks to:  dr. Azhari Harahap Sp.PD

About these ads