Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

Feb
12

FARINGITIS AKUT

  • PENULARAN:

Melalui udara

  • Etiologi :

Streptokokus ß hemolitikus

Streptokokus viridans

Streptokokus piogenes

Infeksi virus (influenza adenovirus, dan ECHO).

  • Predisposisi :

-          Daya tahan tubuh menurun, baik local atau umum

-          Infeksi virus

-          Kelelahan, kedinginan

Kadang faringitis akut merupakan gejala prodromal penyakit :

-          Morbili

-          Pneumonia

-          Scarlet fever

-          Influenza

  • Gejala klinik :
  1. Subjektif :

-          Tenggorokan kering, terbakar atau seperti diiris-iris

-          Sakit menelan

-          Sistemik : malaise, sakit kepala, anorexia, demam.

-          Otalgia

-          Batuk iritatif

-          Cervical adenopatia (glandula submandibular)

-          Stadium awal : hiperemis, oedematous, banyak exudat, mula-mula serous, mukoid, kering dan menempel pada dinding faring

  1. Objektif :

-          Dinding faring dan jaringan limfoid lateral hiperemis dan udem

-          Terdapat vasicular injection

-          Lateral band : daerah di belakang pilar posterior yang berbatas tegas dengan dinding faring lateral, kadang dapat menonjol, merah seperti daging

-          Rasa sakit pada telinga dihantarkan oleh N.IX (karena mempersarafi tonsil dan faring)

  • Patofisiologi :

Penularan melalui droplet, kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear (PMN).

  • Manifestasi klinis :

Suhu tubuh dapat naik sampai 40ºC, rasa gatal atau kering di tenggorokan, lesu, nyeri sendi, odinofagi, anorexia, otalgia, serak (bila mengenai laring).

  • Pemeriksaan fisik :

-          Faring hiperemis

-          Tonsil membengkak, hiperemis, terdapat detritus (tonsillitis folikularis), kadang detritus berdekatan menjadi satu (tonsillitis lakunaris) atau berupa membran semu

-          Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan, terutama pada anak-anak

  • Komplikasi :

-          Otitis media akut

-          Abses peritonsil dan abses parafaring

-          Toksemia dan septicemia

-          Bronchitis

-          Nefritis akut

-          Miokarditis

-          Arthritis

  • Pemeriksaan penunjang :

-          Kultur bakteri

-          Uji resistensi bila perlu

  • Diagnosa banding :

-          Angina Plaut Vincent

-          Tonsilitis Difteri

-          Scarlet Fever

-          Angina Granulositosis

  • Penatalaksanaan :

-          Antibiotik : Ampisilin 4×500 mg/hari, Amoxicillin 3×500 mg atau sulfonamida selama 7 hari, bila alergi golongan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin

-          Antipiretik

-          Nasal dekongestan

-          Obat kumur

-          Obat isap dengan desinfektan.

Feb
12

KERNIKTERUS

PENDAHULUAN

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, pada tahun 1997 tercatat sebanyak 41,4 per 1000 kelahiran hidup. Dalam upaya mewujudkan visi “Indonesia Sehat 2010”, maka salah satu tolok ukur adalah menurunnya angka mortalitas dan morbiditas neonatus, dengan proyeksi pada tahun 2025 AKB dapat turun menjadi 18 per 1000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai kernikterus). Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat.  Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa cerebral palsy, tuli nada tinggi, paralisis dan displasia dental yang sangat mempengaruhi kualitas hidup.

Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek.

Banyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir < 2500 g atau usia gestasi <37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50% bayi baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya. Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan. Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik (ikterus non-fisiologis).

Di Amerika Serikat, sebanyak 65 % bayi baru lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya. Di Malaysia, hasil survei pada tahun 1998 di rumah sakit pemerintah dan pusat kesehatan di bawah Departemen Kesehatan mendapatkan  75% bayi baru lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya. Di Indonesia, insidens ikterus neonatorum pada bayi cukup bulan di beberapa RS pendidikan antara lain RSCM, RS Dr. Sardjito, RS Dr. Soetomo, RS Dr. Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%(1).

DEFINISI

-          Kernikterus adalah sindrom neurologis akibat pengendapan bilirubin tak terkonjugasi di dalam sel-sel otak(2).

-          Kernikterus ialah kerusakan otak akibat perlekatan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus, hipokampus dan nucleus pada dasar ventrikel IV(3).

PATOFISIOLOGI

Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan perubahan warna jaringan menjadi lebih kuning dan disebut sebagi  ikterus. Ikterus biasanya dapat dideteksi pada sklera, kulit, atau urine yang menjadi gelapbila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/dl. Bilirubin serum normal adalah 0,3 – 0,1 mg/dl. Jaringan permukaan yang kaya elastin, seperti sklera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama kali. Pemahaman mekanisme ikterus menyangkut pengertian, transpor, metabolisme, dan ekskresi bilirubin(4).

Metabolisme Bilirubin Normal

Pada individu normal, pembentukan dan ekskresi bilirubin melalui langkah-langkah seperti yang terlihat dalam gambar. Sekitar 80 hingga 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah, dan menghasilkan 250 sampai 350 mg bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15 hingga 20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksisel eritrosit matur dalam sumsum tulang dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.

Pada katabolisme hemoglobin, globin mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme dirubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauaan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumin dalam suatu komleks larut air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga langkah ; ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati. Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat dikatralisis oleh enzim glukoronil tranferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi  atau fotoisomerisasi.

Bakteri  usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresikan dalam urine(4).

Empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus :

  1. Pembetukan bilirubin  yang berlebihan
  2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.
  3. Gangguan konjugasi bilirubin
  4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstra hepatik yang bersifat fungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanik.

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme pertama, sedangkan mekanisme ke empat terutama menyebabkan hiper bilirubinemia terkonjugasi(4).

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin :

Ikterus

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan.

neonatal jaudince kuning pada bayi baru lahir) dapat dibagi menjadi 2 katagori berdasarkan penyebabnya :

1.      Physilogical Sebagian besar bayi baru lahir mengalami peningkatan kadar bilirubin inderek pada hari – hari pertama kehidupan ( biasanya hari ke 2 – 3 ), mencapai puncaknya pada hari ke 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10–14 . kadar bilirubin pun biasanya tidak melebihi 12 mg/dl. Proses tersebut antara lain karena bayi baru lahir mempunyai kadar Hb yang tinggi (18–19 g/dl) yang diperlukan selama masa janin untuk membawa oksigen. Setelah bayi lahir dan dapat bernapas (menghirup oksigen), kadar Hb yang tinggi tidak diperlukan lagi sehingga Hb mulai turun. Penurunan Hb sampai sekitar 11–12 g/dl ini terjadi pada minggu pertama kehidupan dan pemecahan ini menyebabkan unconjugated bilirubin (bilirubin inderek) meningkat dalam darah. Selain itu belum matangnya fungsi hati bayi baru lahir. Pada keadaan ini peninggian bilirubin masih dianggap normal dan karenanya disebut ikterus fisiologis(5).

Teori lain mengatakan bahwa sel-sel darah merah yang telah tua dan rusak akan dipecah atau dihidrolisis menjadi bilirubin (pigmen warna kuning), yang oleh hati akan dimetabolisme dan dibuang melalui feses. Di dalam usus juga terdapat banyak bakteri yang mampu mengubah bilirubin sehingga mudah dikeluarkan bersama feses. Hal ini terjadi secara normal pada orang dewasa. Pada bayi baru lahir, jumlah bakteri yang melakukan metabolisme bilirubin ini masih belum mencukupi sehingga ditemukan bilirubin yang masih beredar dalam tubuh tidak dibuang bersama feses. Begitu pula dalam usus bayi terdapat enzim glukoronil transferase yang mampu mengubah bilirubin dan menyerap kembali bilirubin ke dalam darah sehingga makin memperparah akumulasi bilirubin dalam badannya. Akibatnya pigmen tersebut akan disimpan di bawah kulit, sehingga jadilah kulit bayi kuning. Biasanya dimulai dari wajah, dada, tungkai dan kaki menjadi kuning(6)

2.      Patological

Masalah akan timbul apabila produksi bilirubin terlalu berlebihan atau konyugasi hati menurun sehingga terjadi kumulasi bilirubin di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel otak apabila bilirubin tadi menembus sawar darah otak. Kelainan pada otak ini disebut kernikterus(5).

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi tergantung usia gestasi, berat badan bayi dan usia bayi saat terlihat kuning. Penyebab yang sering adalah hemolisis akibat inkompatibilitas golongan darah atau Rh (biasanya kuning sudah terlihat pada 24 jam pertama), defisiensi enzim G6PD. Hemolisis dapat pula timbul karena perdarahan tertutup seperti cefal hematom. Bilirubin inderek akan lebih mudah melalui sawar darah otak pada bayi berat lahir rendah, immaturitas, hipoksia, hipoglikemia dan infeksi(5).                       Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia(7).

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:

  1. Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
  2. Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih setiap 24 jam
  3. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi G6PD, atau sepsis)
  4. Ikterus yang disertai oleh:
    • Berat lahir <2000 gram
    • Masa gestasi 36 minggu
    • Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
    • Infeksi
    • Trauma lahir pada kepala
    • Hipoglikemia, hiperkarbia
    • Hiperosmolaritas darah
  5. Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB)(8).

ETIOLOGI

Kernikterus terjadi akibat peninggian kadar blirubin indirek sehingga mencapai keadaan yang disebut sebagai hiperbilirubinemia, yaitu bila kadar bilirubin mencapai 12 mg% untuk bayi cukup bulan dan 15 mg% untuk bayi kurang bulan(3).

Etiologi hiperbilirubin antara lain :

1. Peningkatan produksi

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat di ekskresi dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namaun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan urine. Urine dan feses berwarna lebih gelap.

Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), eretrosit abnormal ( verositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat, dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut sebagai eritropoiesis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan dekstruksi eritrosit atau prekursornya dalam sumsum tulang ( talasemia, anemia pernisiosa, dan porfiria).

Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis dapat menyebabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin ; diluar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg/dl pada bayi dapat menyebabkan terjadinya kernikterus(4).

Beberapa penyebab peningkatan produksi bilirubin :

•           Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.

•           Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

•           Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis

•           Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)

•           Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid), Galaktosemia

•           Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLR

•           Kelainan congenital

2. Gangguan ambilan bilirubin

Ambilan bilirubun tak terkonjugasi terikat-albumin oleh sel hati dilakukan dengan memisahkan dan mengikatkan bilirubin terhadap protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti berpengaruh dalam ambilan bilirubin oleh hati : asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), novobiosin, dan bebrapa zat warna kolesistografi. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat pencetus dihentikan. Dahulu, ikterus neonatal dan beberapa kasus sindrom gilbert dianggap disebabkan oleh defisiensi protein penerima dan gangguan ambilan oleh hati. Namun pada sebagian besar kasus ditemukan adanya defisiensi glukoronil transferase, sehingga keadaan ini paling baik dianggap sebagai defek konjugasi bilirubin(4).

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (<12,9 mg/100ml) yang timbul antara hari kedua dan kelima setelah lahir disebut sebagai ikterus fisiologis neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil transferasebiasanya meningkat beberapa hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan menghilang.

Apabila bilirubin tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/dl, terjadi suatu keadaan yang disebut kernikterus. Keadaan ini dapat timbul bila suatu proses hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi baru lahir dengan defesiensi glukoronin transferase normal. Kernikterus (atau bilirubin ensefalopati) timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah ganglia basalis yang banyak mengandung lemak. Bila keadaan ini tidak diobati maka terjadi kematian atau kerusakan neurologis yang berat. Tindakan pengobatan terbaru pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan foto terapi. Foto terapi adalah pemajanan sinar biru atau sinar fluoresen (panjang gelombang 430-470 nm) pada kulit bayi. Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin (foto-isomerisasi) menjadi isomer terpolarisasi yang larut dalam air, isomer ini diekskresikan dengan cepat kedalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu(4).

Tiga gangguan herediter yang menyebabkan defisiensi progresif enzim glukoronil transferase adalah : sindsrom Gilbert dan sindrom Crigler-Najjar tipe I dan tipe II. Sindrom Gilbert merupakan suatu penyakit familiar ringa yang dicirikan dengan ikterus dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (2-5 mg/ml) yang kronis. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi adanya dua bentuk sindrom Gilbert. Bentuk pertama pasien dengan bukti hemolisis dan peningkatan penggantian bilirubin. Bentuk kedua memiliki bersihan bilirubin yang menurun dan tidak terdapat hemolisis. Kedua bentuk ini dapat terjadi pada pasien yang sama dan dalam waktu yang sama (Isselbacher, 1998). Pada sindrom Gilbert, derajat ikterus berubah-ubah dan sering kali memburuk pada puasa lama, infeksi, stres, oprasi, dan asupan alkohol yang berlebihan. Awitan paling sering terjadi semasa remaja. Sindrom Gilbert sering terjadi dan menyerang sampai 5 % penduduk pria. Uji fungsi hati serta kadar urobilinogen urin dan feses , normal. Tidak ada urobilinuria . Penelitian mengungkapkan bahwa penderita ini mengalami defisiensi parsial glukorinil transferase. Keadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim glukoronil transferase(4).

Sindrom Crigler najjar tipe 1 merupakan gangguan herediter yang jarang terjadi. Penyebabya adalah suatu gen resesif, dengan tidak adanya glukoronil transferase sama sekali sejak lahir . Oleh karena itu tidak terjadi konjugasi bilirubin sehingga empedu tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi melampaui 20 mg/100ml. Hal ini menyebabkan terjadinya kernikterus. Fototerapi dapat mengurangi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi untuk sementara waktu, tetapi biasanya bayi meninggal pada usia satu tahun . Sindrom Cigler–Najjar tipe II adalah bentuk penyakit yang lebih ringan , diwariskan sebagai suatu sifat genetik dominan dengan defisiensi sebagian glokorinil transerase . Kadar bilirubin tak terkonjugasi serum lebih frendah (6-20 mg/dl) dan ikterus mungkin tidak terlihat sampai usia remaja. Fenobarbital yang meningkatkan aktivitas glukoronil transferase seringkali dapat menghilangkan ikterus pada pasien ini(4).

4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine dan menimbulkan bilirubinuria serta urine yang gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen urine sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase alkali, AST, kolesterol, dan garam empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari oranye–kuning muda atau tua sampai kuning–hijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain ikterus obstruktif. Kolestatis dapat berupa intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu diluar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang serupa(4).

Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis pada penyakit ini, pembengkakan dan dis organisasi sel hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyalit hepato selular biasanya mengganggu semua pase metabolisme bilrubin-ambilan, konjugasi, dan ekskresi-tetapi ekskresi biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan herediter Dubin-Johnson serta sindrom Rotor (jarang terjadi). Pada keadaan ini terjadi gangguan trasfer bilirubin melalui membran hepatosik yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel. Obat yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan (anastetik), kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik, isoniazit, dan klorpomazin(4).

Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus ; karsinoma kaput pankreas menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar ; demikian juga dengan karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur paska peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri(4).

5. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine(7).

6. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmosis, syphilis, hepatitis neonatus(7).

7. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif

8. Hipotiroidisme(7).

Faktor risiko untuk timbulnya hiperbilirubinemia:

  1. Faktor Maternal

-          Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)

-          Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

-          Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

-          ASI

  1. Faktor Perinatal

-          Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

-          Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

  1. Faktor Neonatus

-          Prematuritas

-          Faktor genetik

-          Polisitemia

-          Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)

-          Rendahnya asupan ASI

-          Hipoglikemia

-          Hipoalbuminemia(1)

MANIFESTASI KLINIS

Tanda-tanda dan gejala kernikterus biasanya muncul 2-5 hari sesudah lahir pada bayi cukup bulan dan paling lambat hari ke-7 pada bayi premature, tetapi setiap saat hiperbilirubinemia dapat menyebabkan sindrom setiap saat selama neonatus. Tanda-tanda awal bias tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, perdarahan intracranial, dan penyakit sistemik akut lainnya pada neonatus(2).

Gejala-gejala awal pada Kernikterus :

-          Lesu

-          Nafsu makan jelek

-          Refleks Moro hilang

-          Bayi tampak sangat sakit

-          Refleks tendo (-)

-          Kegawatan pernafasan

-          Opistotonus

-          Fontanela mencembung

-          Muka dan tungkai berkedut

-          Tangisan melengking (high pitch cry)

Pada kasus yang lanjut dapat terjadi konvulsi dan spasme, kekakuan pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya menggenggam. Rigiditas jarang terjadi pada stadium lanjut(2).

DIAGNOSIS

Berbagai teknik diagnostik telah digunakan untuk menilai ikterus pada bayi baru lahir. Pengukuran bilirubin serum dianggap sebagai metode paling tepercaya, tetapi memiliki keterbatasan karena bersifat invasif dan juga keterbatasan dalam hal peralatan dan biaya. Pemeriksaan langsung secara visual tidak dapat dipercaya sepenuhnya dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis. Metode pemeriksaan non-invasif lain seperti transcutaneus bilirubinometry (TcB) merupakan alternatif pemeriksaan (skrining) pengukuran bilirubin serum(1).

Pemeriksaan penunjang yang  dilakukan adalah :

  1. Kadar bilirubin serum (total)
  2. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi
  3. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi
  4. Pemeriksaan kadar enzim G6PD
  5. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia.
  6. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP)(8).

  • Untuk menentukan tatalaksana pada kasus-kasus hiperbilirubinemia yang predominan tak terkonjugasi, gunakan kadar bilirubin serum total.
  • Kadar albumin serum tidak perlu diperiksa.
  • Bilirubin serum dari sampel kapiler dianggap sama dengan yang dari sampel vena.
  • Penjemuran tidak dianjurkan untuk penanganan ikterus.

Derajat Ikterus pada neonatus menurut Kramer Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.

Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam tabel di bawah ini (7,9):

Tabel 1: derajat ikterus menurut kramer

Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum bilirubin indirek (umol/L)
1 Kepala dan leher 100
2 Pusat – leher 150
3 Pusat – paha 200
4 Lengan + tungkai 250
5 Tangan + kaki > 250

PENATALAKSANAAN

Sampai saat ini belum ada keseragaman tata laksana ikterus neonatorum di Indonesia. Kadar serum bilirubin untuk memulai masing-masing jenis terapi (terapi sinar, transfusi tukar, obat-obatan) masih menjadi pertanyaan. Di satu sisi kelambatan terapi dapat berakibat buruk di masa datang, di lain sisi terapi yang berlebihan berarti menyia-nyiakan sumber daya yang tidak perlu(1).

Tanpa memandang etiologi, tujuan terapi adalah mencegah kadar bilirubin indirek dalam darah mencapai kadar yang memungkinkan terjadinya neurotoksisitas, dianjurkan agar dilakukan fototerapi, dan jika tidak berhasil transfuse tukar dapat dilakukan untuk mempertahankan kadar maksimum bilirubin total dalam serum dibawah kadar maksimum pada bayi preterm dan bayi cukup bulan yang sehat (2)

Tabel 2 : Kadar bilirubin indirek maksimum (bayi preterm)(1)

BB lahir (g) Tidak ada komplikasi Ada komplikasi
< 1000 12-13 10-12
1000-1250 12-14 10-12
1251-1499 14-16 12-14
1500-1999 16-20 15-17
2000-2500 20-22 18-20

Komplikasi : Asfiksia, asidosis, hipoksia, hipotermia, hipoalbuminemia, meningitis, PIV, hemolisis, hipoglikemia atau tanda-tanda kernikterus.

Tabel 3 : Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan yang sehat (1)

Umur (jam) Fototerapi Fototerapi&persiapan transfusi tukar Transfusi tukar jika fototerapi gagal
< 24 - - -
24-48 15-18 25 20
49-72 18-20 30 25
> 72 20 30 25
> 2 Minggu Transfusi tukar Transfusi tukar Transfusi tukar

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan anemia

2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi

3. Meningkatkan badan serum albumin

4. Menurunkan serum bilirubin

Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, dan therapi obat(7).

A. Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi (a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine(7).

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah(7).

Bilirubin menyerap cahaya secara maksimal pada kisaran biru (dari 420-470 nm). Meskipun demikian cahaya putih berspektrum luas dan biru, biru (super) berspektrum sempit khusus, dan hijau efektif menurunkan kadar bilirubin(2).

Komplikasi fototerapi pada bayi meliputi tinja lembek, ruam macular eritematosa, kepanasan dan dehidrasi (peningkatan kehilangan air yang tidak terasa [insensible water loss], diare, menggigil karena pajanan, dan sindrom bayi perunggu (perubahan warna kulit yang coklat keabu-abuan dan gelap). Fototerapi merupakan kontraindikasi bila ada porfiria. Jejas mata atau oklusi hidung karena pembalut tidak lazim terjadi(2).

Mekanisme kerja

Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin(1).

Terapi sinar  konvensional

Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 mwatt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes. Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar  standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit(1).

Teknik terapi sinar :

Persiapan Unit Terapi sinar

  • Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.
  • Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.
  • Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip (flickering):
    • Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.
    • Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.
  • Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi(1).

Pemberian Terapi Sinar :

  • Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. (Gambar 3)
    • Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.
    • Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik.

Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutup mata dengan menggunakan selotip.

  • Balikkan bayi setiap 3 jam
  • Pastikan bayi diberi makan:
    • Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam:

-          Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar  dan lepaskan penutup mata

-          Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya.

  • Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih diterapi sinar .
  • Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .
  • Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus.
  • Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:
    • Pindahkan bayi dari unit terapi sinar  hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar . Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar  sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)
  • Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar  setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar  sampai suhu bayi antara 36,5 0C – 37,5 0C.
  • Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus:
    • Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL
    • Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4), persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.
  • Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar  setelah 3 hari.
  • Setelah terapi sinar  dihentikan:
    • Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. (tabel 1)
    • Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum  berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar.
  • Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi.
  • Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning(1).

Komplikasi Terapi Sinar

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Tabel 3. Komplikasi terapi sinar

Kelainan Mekanisme yang mungkin terjadi
Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin
Diare Bilirubin indirek menghambat laktase
Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
Dehidrasi Bertambahnya Insensible Water Loss (30-100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar :

Intensitas radiasi, kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 mW/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apa-apa(1).

Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin, tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 mmol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin.

Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus. Terapi sinar  paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif.

Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar  adalah paparan kulit yang tidak adekuat, sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi spektrum dari lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar  intensif(1).

Gambar 2. Bayi dalam Unit Terapi sinar

Beberapa faktor risiko yang penting adalah :

  • Penyakit hemolisis autoimun (penghancuran sel darah merah oleh sistem kekebalan tubuh sendiri)
  • Kekurangan enzim G6PD yang dibutuhkan sel darah merah untuk berfungsi normal
  • Kekurangan oksigen
  • Kondisi lemah atau tidak responsif
  • Tidak stabilnya suhu tubuh
  • Sepsis (keadaan infeksi berat di mana bakteri telah menyebar ke seluruh tubuh)
  • Gangguan keasaman darah
  • Kadar albumin (salah satu protein tubuh) < 3.0 g/dL(10)

Pada bayi yang menerima ASI yang harus menjalani terapi cahaya, pemberian ASI dianjurkan untuk tetap dilakukan :

Selama terapi cahaya, beberapa hal ini perlu diperhatikan:

  • Pemberian ASI atau susu formula setiap 2-3 jam
  • Jika TSB >25 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 2-3 jam
  • Jika TSB 20–25 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 3-4 jam
  • Jika TSB <20 mg/dL, ulangi pengukuran dalam 4-6 jam
  • Jika TSB terus menurun, ulangi pengukuran dalam 8-12 jam
  • Jika TSB tidak menurun atau meningkat menuju batas perlunya exchange transfusion, pertimbangkan exchange transfusion.(10)

B. Transfusi Tukar Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982).

Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.                                                        Munculnya tanda-tanda klinis yang memberikan kesan kernikterus merupakan indikasi untuk melakukan transfusi tukar pada kadar bilirubin berapapun(2).

Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu

2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir

3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama

4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama

5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama

6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl

7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus(7)

Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal

2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)

3. Menghilangkan serum bilirubin

4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan bilirubin

Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4-8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.(7)

Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar

  1. Darah yang digunakan golongan O.
  2. Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.
  3. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.
  4. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.
  5. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
  6. Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.
  7. Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange) —- 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%(1).
  8. SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.
  9. ISOVOLUMETRIC. Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.
  10. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION. Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.
Teknik Transfusi Tukar

Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif(1).

Pelaksanaan tranfusi tukar :

  1. Personel. Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita.
  2. Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap  serta terjaga sterilitasnya.
  3. Persiapan Alat.
    1. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap
    2. Lampu pemanas dan alat monitor
    3. Perlengkapan vena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steril
    4. Masker, tutup kepala dan gaun steril
    5. Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah
    6. Set tranfusi 2 buah
    7. Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath
    8. Three way stopcock semprit 1 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, masing-masing 2 buah
    9. Selang pembuangan
    10. Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis
    11. Meja tindakan(1).

Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

-          Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

-          Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia

-          Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin

-          Perforasi pembuluh darah(1).

Komplikasi tranfusi tukar

-          Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

-          Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung

-          Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis

-          Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

-          Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan

-          Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia(1).

Perawatan pasca tranfusi tukar

-          Lanjutkan dengan terapi sinar

-          Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi(1)

Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar :

  1. Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita
  2. Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya
  3. Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis
  4. Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan
  5. Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah
  6. Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar
  7. Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah)(1).

Jumlah Darah Donor yang Dipakai

Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB, 100 mL/kgBB, 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah sebagai berikut: 45%, 70%, 85-85% dan 90%(1).

Pemasangan Kateter Vena Umbilikalis/Abbocath

  1. Bayi diletakkan dalam posisi terlentang. Fiksasi  lengan dan tungkai, dijaga agar tidak banyak bergerak (diikat longgar)
  2. Pasang alat monitor yang dibutuhkan (neonatal monitoring). Suhu bayi dipertahankan pada suhu optimal atau jika ada meja resusitasi bayi diletakkan di bawah lampu pemanas/sorot dengan jarak 2 meter
  3. Semua tindakan harus dilaksanakan secara aseptik dan antiseptik, personil yang terlibat langsung harus memakai gaun, sarung tangan, dan masker steril
  4. Bersihkan daerah sekitar tali pusat atau tempat lain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik, tutup dengan kain steril yang berlubang ditengahnya sehingga tampak tali pusat atau daerah yang akan dipasangkan abbocath
  5. Jika dilakukan melalui vena umbilikalis, bersihkan dengan betadine 10%, tali pusat dipotong kurang lebih 1 cm di atas dasar/kulit abdomen dengan skalpel/pisau steril
  6. Jika tali pusat kering, lunakkan dengan kompres NaCl fisiologis selama ½ – 1 jam
  7. Vena umbilikalis dicari dan masukkan kateter vena sesuai ukuran bayi, diisi NaCl fisiologis. Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah mengalir dari tubuh bayi atau (2) pada posisi aman, yaitu ujung kateter sedikit di atas diafragma dan di dalam vena cava inferior (ukuran sekitar panjang dari bahu kiri/kanan ke tali pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter tali pusat). Kateter harus diisi cairan untuk mencegah emboli udara
  8. Setelah kateter vena umbilikalis terpasang dilakukan fiksasi dengan jahitan melingkari kulit/tali pusat diameter 1,5 cm dengan benang sutra steril
  9. Jika kateter gagal dipasang di vena umbilikalis, tranfusi dapat dilakukan di vena saphena magna
  10. Kateter atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock, bagian depan dengan selang infus donor dan bagian belakang dengan selang infus pembuangan yang telah dihubungkan dengan botol kosong di bawah botol tindakan(1).

Pelaksanaan Tranfusi Tukar

  1. Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10–20 mL atau tergantung berat badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi
  2. Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock. Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor
  3. Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit
  4. Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar dalam sirkulasi
  5. Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai
  6. Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar
  7. Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahan-lahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi atau cardiac arest. Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda hipokalsemia
  8. Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring
  9. Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar
  10. Jika tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan(1).

C. Terapi Obat Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika(7).

Pemberiannya Phenobarbital akan membatasi perkembangan ikterus fisiologis pada bayi baru lahir bila diberikan pada ibu dengan dosis 90 mg/24 jam sebelum persalinan atau pada saat bayi baru lahir dengan dosis 10 mg/kg/24 jam. Meskipun demikian Phenobarbital tidak secara rutin dianjurkan untuk mengobati ikterus pada bayi neonatus karena :

a. Pengaruhnya pada metabolisme bilirubin baru terlihat setelah beberapa hari pemberian.

b. Efektivitas obat ini lebih kecil daripada fototerapi dalam menurunkan kadar bilirubin.

c. Mempunyai pengaruh sedative yang tidak menguntungkan.

d. Tidak menambah respon terhadap fototerapi(2).

Pemberian Timah (Sn)-Protoporfirin (atau timah-mesoporfirin) juga telah diusulkan untuk mengurangi kadar bilirubin. Timah tersebut dapat menghambat konversi biliverdin menjadi bilirubin melalui heme oksigenase. Walaupun kadar bilirubin dapat turun, pengaruhnya tidak lebih besar daripada yang dicapai dengan fototerapi. Komplikasinya meliputi eritema sementara jika bayi sedang menjalani fototerapi(2).

KOMPLIKASI

-          Cerebral palsy

-          Tuli nada tinggi

-          Paralisis dan displasia dental

-          Koreoatetosis bilateral dengan spasme otot involunter

-          Retardasi mental

- Kuadriplegia spastis(1,2)

PENCEGAHAN

Pencegahan Primer :

ASI sedini mungkin dan sering (8-12 kali/hari selama hari-hari pertama). Hindari suplementasi rutin dengan air atau dekstrosa pada bayi yang diberi ASI yang tidak mengalami dehidrasi. Rendahnya asupan kalori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan menjamin terjadinya proses menyusui yang baik.

AAP juga melarang pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapat mencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bilirubin serum.

Pencegahan Sekunder:

Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum.                                                                             

Pemeriksaan Golongan Darah Semua wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan darah ibu adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan darah tali pusat. Jika darah bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs.

Penilaian Klinis Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus dimonitor secara berkala untuk mengawasi terjadinya ikterus. Ruang perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tata laksana ikterus. Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain.

Pada bayi baru lahir, ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi  sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Penilaian ini harus dilakukan dalam ruangan yang cukup terang, paling baik menggunakan sinar matahari. Penilaian ini sangat kasar, umumnya hanya berlaku pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi. Ikterus pada awalnya muncul di bagian wajah, kemudian akan menjalar ke kaudal dan ekstrimitas. Jika ibu yang belum diketahui golongani darahnya atau Rh-negatif, harus dilakukan uji Coombs, golongan darah, dan jenis Rhesus (D) pada darah plasenta bayi. Jika terdapat kemungkinan tidak dilakukannya surveilans, penilaian risiko sebelum pulang dan follow up yang adekuat, maka jika golongan darah ibu O dianjurkan dilakukan pemeriksaan golongan darah bayi dan uji Coombs. Semua bayi harus dimonitor secara rutin untuk melihat adanya ikterus(10).

DONT’S:
1. Jangan berikan Questran

2. Jangan berikan luminal

3. Jangan berikan infus albumin

4. Jangan stop ASI

5. Jangan jemur bayi

6. Jangan tergopoh-gopoh memberikan susu formula kecuali bayi dehidrasi(10).

PROGNOSIS

Dengan menggunakan kriteria patologis, sepertiga bayi (semua umur kehamilan) yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya lebih dari 20 mg/dl, akan mengalami kernikterus. Tanda-tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada 75% atau lebih bayi-bayi yang demikian meninggal, dan 80% yang bertahan hidup menderita koreoatetosis bilateral dengan spasme otot involunter. Retardasi mental, tuli, dan kuadriplegia sapstis lazim terjadi. Bayi yang berisikio harus menjalani skrining pendengaran(2).

Feb
12

ANESTESI UMUM


Pendahuluan

Anestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anesthesia yang ideal terdiri:

1. hipnotik

2. analgesia

3. relaksasi otot

Keadaaan anestesi biasanya disebut anestesi umum, ditandai oleh tahap tidak sadar diinduksi, yang selama itu rangsang operasi hanya menimbulkan respon reflek autonom. Jadipasien tidak boleh memberikan gerak volunteer, tetap perubahan kecepatan pernapasan dan kardiovaskuler dapat dilihat.

Keadaan anestesi berbeda dengan keadaan analgesia, yang didefinisikan sebagai tidak adanya nyeri. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh agen narkotika yang dapat menghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali tidak sadar. Sebaliknya, barbiturate dan penenang tidak menghilangkan nyeri sampai pasien sama sekali tidak sadar.

Banyak teori telah dikemukan, tetapi sampai sekarang belum ada keterangan yang memuaskan bagaimana kerja obat anestetika. Ditinjau dari vaskularisasi, jaringan terbagi atas:

  1. kaya pembuluh darah, contoh otak dan organ lainya, misalnya jantung, ginjal, hati dsb.
  2. miskin pembuluh darah, contohjaringan lemak, tulang, dsb.

Obat anestetika yang masuk kepembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestetika ialah jaringan yang kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dsb.

Teknik Anestesi Umum

Teknik anestesi umum di dunia kedokteran dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu:

I. Parenteral

    Obat anestesi masuk ke dalam darah dengan cara suntikan IV atau IM. Untuk selanjutnya dibawa darah ke otak dan menimbulkan keadaan narkose.

    Obat anestesi yang sering digunakan adalah:

    1. Pentothal

    Dipergunakan dalam larutan 2,5% atau 5% dengan dosis permulaan 4-6 mg/kg BB dan selanjutnya dapat ditambah sampai 1 gram.

    Penggunaan:

    1. untuk induksi, selanjutnya diteruskan dengan inhalasi.
    2. operasi-operasi yang singkat seperti: curettage, reposisi, insisi abses.

    Cara Pemberian:

    Larutan 2,5% dimasukkan IV pelan-pelan 4-8 CC sampai penderita tidur, pernapasan lambat dan dalam. Apabila penderita dicubit tidak bereaksi, operasi dapat dimulai. Selanjutnya suntikan dapat ditambah secukupnya apabila perlu sampai 1 gram.

    Komplikasi:

    1. Lokal:

    Di tempat suntikan, apabila ke luar dari pembuluh darah sakit sekali merah dan bengkak.

    Tindakan:

    -          infiltrasi dengan anestesi lokal

    -          kompres

    1. Menekan pusat pernafasan:

    Kecepatan menyuntik harus hati-hati jangan sampai pernafasan berhenti.

    1. Menekan jantung:

    Tekanan darah turun sampai nadi tak teraba.

    1. Larynx Spasme:

    -          diberi O2 murni

    -          kalau diberi succinyl choline IV 25-50 mg untuk melemaskan spasme sambil dibuat pernafasan buatan.

    Kontra Indikasi:

    1. Anak-anak di bawah 4 tahun
    2. Shoch, anemia, uremia dan penderita-penderita yang lemah
    3. Gangguan pernafasan: asthma, sesak nafas, infeksi mulut dan saluran nafas
    4. Penyakit jantung
    5. Penyakit hati
    6. Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang baik.
    1. Ketalar (Ketamine)

    Diberikan IV atau IM berbentuk larutan 10 mg/cc dan 50 mg/cc.

    Dosis:  IV 1-3 mg/kgBB,

    IM 8-13 mg/kgBB

    1-3 menit setelah penyuntikan operasi dapat dimulai.

    Komplikasi:

    1. menekan pusat pernafasan , tetapi lebih kurang daripada pentothal.
    2. merangsang jantung: tekanan darah naik
    3. sekresi kelenjar ludah dan saluran pernafasan bertambah

    Penggunaan:

    1. operasi-operasi yang singkat
    2. untuk indikasi penderita tekanan darah rendah

    Kontra Indikasi:

    Penyakit jantung, kelainan pembuluh darah otak dan hypertensi.

    Catatan

    Oleh karena komplikasi utama dari anestesi secara parenteral adalah menekan pusat pernafasan, maka kita harus siap dengan peralatan dan tindakan pernafasan buatan terutama bila ada sianosis.

    II. Perrectal

      Obat anestesi diserap lewat mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai ke otak.

      Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung, roentgen foto, pemeriksaan mata, telinga, oesophagoscopi, penyinaran dsb) terutama pada bayi-bayi dan anak kecil. Juga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anak-anak. Syaratnya adalah:

      1. rectum betul-betul kosong
      2. tak ada infeksi di dalam rectum

      Lama narkose 20-30 menit. Obat-obat yang digunakan:

      -    Pentothal 10% dosis 40 mg/kgBB

      -    Tribromentothal (avertin) 80 mg/kgBB

      III. Inhalasi

        Obat anesthesia dihirup bersama udara pernafasan ke dalam paru-paru, masuk ke darah dan sampai di jaringan otak mengakibatkan narkose.

        Obat-obat yang dipakai:

        1. Induksi halotan.

        Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 ltr/mnt atau campuran N2O:O2 = 3:1. Aliran > 4 ltr/mnt. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan, untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.

        2. Induksi sevofluran

        Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.

        3. Induksi dengan enfluran (ethran), isofluran ( foran, aeran ) atau desfiuran jarang dilakukan karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

        Thanks to :

        dr. Aditto Ary P.

        Feb
        12

        SPECIFIC NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTS

        BARBITURATE

        Mekanisme Kerja

        Barbiturat menurunkan system aktivasi reticular, suatu komplek jaringan neuron polisinaptik dan pusat pengatur yang berlokasi di batang otak yang mengendalikan beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Dalam konsentrasi klinis, barbiturate secara istimewa mempengaruhi fungsi neuron sinaptik yaitu melawan terhadap akson-akson neuron. Mereka mensupresi transmisi/ hantaran dari neurotransmitter eksitasi (missal asetilkolin) dan meningkatkan hantaran neurotransmitter inhibitor (misalnya asam γ aminobutirat). Mekanisme spesifik termasuk mempengaruhi dengan pelepasan transmitter (presynaptic) dan secara selektif berinteraksi dengan reseptor-reseptor (postsinaptik).

        Farmakokinetik

        1. A. Absorbsi: Dalam Anestesiologi, barbituriate paling sering diberikan secara intravena untuk induksi pada anestesi umum untuk orang dewasa. Pengecualian termasuk thiopental dan methohexital penggunaanya melalui rectal untuk induksi pada anak-anak dan fenobarbital dan secobarbital melalui intramuscular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.
        2. B. Distribusi: durasi kerja dari barbiturate dengan kelarutan lemak tinggi (thiopental, thiamylal dan methohexital) ditentukan dengan redistribusi, bukan metabolisme atau eliminasi. Sebagai contoh, walaupun thiopental adalah protein-bound tinggi (80%), hal itu memiliki hitungan fraksi dengan kelarutan terhadap lemak yang baik dan sangat non ion (60%) untuk ambilan maximum oleh otak dalam 30 detik. Bila kompartemen utama terkontraksi (misalnya syok hipovolemik) bila serum albumin rendah (missal penyakit hati yang parah) atau bila fraksi non ion meningkat  (missal asidosis), konsentrasi otak dan hati yang lebih tinggi akan menerima dosis yang diberikan. Redistribusi berikutnya ke kompartemen perifer-secara spesifik, kelompok otot- konsentrasi plasma dan otak lebih rendah sampai 10% dari level puncak dalam 20-30 menit (gambar 8-4). Riwayat farmakokinetik berhubungan dengan pengalaman klinis-pasien biasanya kehilangan kesadaran dalam 30 detik dan bangun dalam 20 menit. Perbedaannya untuk inisial yang cepat waktu paruh distribusi dalam beberapa menit dan waktu paruh eliminasi dari tthiopental berkisar antara 3 jam sampai 12 jam. Thiamylal dan methohexital mempunyai pola distribusi yang mirip, saat barbiturate yang kurang larut lemak memiliki waktu paruh distribusi dan durasi kerja yang jauh lebih lama. Pemberian berulang barbiturate akan mensaturasi kompartemen-kompartemen perifer, sehingga redistribusi tidak dapat muncul dan durasi kerja akan menjadi lebih tergantung terhadap eliminasi.
        1. C. Biotransformasi: Biotransformasi barbiturate pada prinsipnya melibatkan oksidasi hati menjadi metabolit yang inaktif dan larut air. Karena pengeluaran oleh hati yang lebih besar, methohexital dibersihkan oleh hepar 3 sampai 4 kali lebih cepat dibandingkan thiopental atau thiamylal. Saat redistribusi bertanggung jawab untuk membangunkan dari dosis tunggal terhadap barbiturate larut lemak apapun, pemulihan penuh dari fungsi psikomotor lebih cepat daripada metohexital dalam penambahan metabolismenya.
        2. D. Ekskresi: Ikatan tinggi protein menurunkan laju filtrasi glomerulus barbiturate, sementara yang memiliki kelarutan lemak tinggi bertahan untuk meningkatkan reabsorbsi tubulus ginjal. Kecuali untuk pengikatan yang lebih rendah dan zat larut lemak yang lebih rendah seperti fenobarbital, ekskresi ginjal terbatas untuk produk akhir yang larut air dari biotransformasi hepar. Methohexital di ekskresi di feces.

        Efek Terhadap System Organ

        1. A. Cardiovaskular: Pemberian dosis induksi intravena barbiturate menyebabkan penurunan tekanan darah dan elevasi/ peningkatan denyut jantung. Depresi dari pusat vasomotor medulla memvasodilatasi vena-vena kapasitas perifer, yang meningkatkan perbendungan (pooling) perifer dari darah dan menurunkan aliran kembali vena ke atrium kanan. Takikardi dapat berhubungan dengan efek vagolitik sentral. Cardiac output tergantung pada meningkatnya denyut jantung dan peningkatan kontraktilitas miokardium yang terjadi untuk mengkompensasi reflek baroreseptor. Induksi simpatetik yang menyebabkan vasokonstriksi dari tahanan pembuluh darah juga dapat meningkatkan tahanan perifer vascular. Bagaimana pun, jika tidak ada respon baroreseptor yang adekuat (missal: hipovolemia, gagal jantung kongestif, atau blockade β adrenergic), cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara mendadak yang disebabkan tidak terkompensasinya pooling di perifer dan unmasked depresi miokardium secara langsung. Pasien dengan control hipertensi yang sangat buruk biasanya cenderung akan menyebabkan pelebaran tekanan pembuluh darah selama induksi. Demikian, efek barbiturate terhadap cardiovascular sangat menarik karena tergantung pada status volume, garis dasar suara autonom dan penyakit kardiovaskular yang ada sebelumnya. Injeksi yang perlahan dan pengurangan hidrasi preoperative yang adekuat dapat berbeda-beda efeknya pada tiap pasien.
        2. B. Respiratory: Barbiturat menekan pusat pengatur pernafasan sehingga terjadi hiperkapnia dan hypoxia, apnea biasanya terjadi setelah induksi dengan barbiturate. Selama tidak sadar, tidal volume dan laju pernafasan menurun. Barbiturate tidak sepenuhnya menyebabkan depresi reflek airway yang merugikan, dan bronkospasme pada pasien asma atau laringospasme pada pasien yang dianestesi ringan biasanya tidak diikuti dengan instrumentasi jalan napas. Laringospasme dan hiccup lebih sering terjadi setelah pemberian methohexital dibandingkan thiopental.
        3. C. Cerebral: Barbiturat menyebabkan konstriksi cerebral vaskuler, menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan tekanan intracranial. Penurunan tekanan intracranial melampaui kemunduran pada tekanan darah arteri, supaya Cerebral Perfusion Pressure (CPP) biasanya dinaikkan (CPP = tekanan arteri serebral dikurangi tekanan vena serebral yang lebih besar atau tekanan intracranial). Pengurangan aliran di dalam otak adalah tidak mengganggu kesehatan, apabila penurunan pengaruh obat bius lebih besar  konsumsi oksigen di dalam otak (sampai dengan 50% dari normal). Perubahan aktivitas di dalam otak dan kebutuhan oksigen dicerminkan oleh perubahan dalam EEG, dimana proses perkembangan dari aktivitas cepat voltase rendah dengan aktivitas pelan dosis kecil sampai tinggi dan electrical silence (iselectric) dengan obat bius dosis sangat tinggi (30-40 mg/kg thiopental). Efek dari barbiturate ini dapat melindungi otak dari episode sementara/ transient episode focal ischemia (seperti cardiac arrest). Tingkat penuruan aktivitas system syaraf pusat  disebabkan oleh perubahan dari sedasi ringan menjadi tidak sadar, tergantung pada pemberian dosis (table 8-2). Tidak seperti narkotik, barbiturate tidak secara selektif menggangu persepsi nyeri. Faktanya, mereka menunjukkan pengaruh antianalgesic oleh penurunan ambang batas nyeri. Dosis rendah kadang-kadang menyebabkan suatu keadaan gembira dan orientasi hilang/ kacau yang mana dapat menjadi sedasi  apabila pemberiannya adalah obyektif. Barbiturat tidak menghasilkan pelemas otot dan beberapa menyebabkan kontraksi involunter otot skeletal (misalnya methohexital). Secara relative dosis kecil thiopental (50-100mg intravena) secara cepat mengontrol serangan grand mall. Toleransi akut dan physiologic tergantung pada pengaruh sedasi barbiturate secara cepat.
        4. D. Renal: Barbiturat menurunkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi rate glomerular dalam sebanding dengan turunnya tekanan darah.
        5. E. Hepatic: Aliran darah hepatic berkurang. Pemakaian barbiturate yang lama mempunyai efek yang berlawanan pada biotrasformasi obat. Induksi oleh enzyme hepatic menaikkan laju metabolisme dari beberapa obat (misalnya digitoxin), ketika dikombinasi enzyme Cytochrome P-450 maupun biotransformation obat-obat yang lainnya (missal tricyclic antidepresan). Induksi oleh asam aminolevulinic syntetase menstimulasi pembentukan porphyrin (zat pada pembentukan heme), yang dapat menyebabkan acut intermittent phorphyria atau variegate porphyria pada individu yang rentan.
        6. F. Immunologic: reaksi anaphylactic dan alergi jarang ditemukan. Sulfur mengandung thiobarbiturat menimbulkan pelepasan mast cell histamine invitro, sedangkan oxybarbiturat tidak. Untuk alasan ini, beberapa anesthesiologis lebih memilih methohexital daripada thiopental atau thiamylal pada pasien asthmatic atau atopic.

        Interaksi Obat

        Adanya media sulfonamide dan obat-obat lainnya yang menempati protein-binding site seperti thiopental akan meningkatkan jumlah obat bebas sehingga meningkatkan efek pada system organ.

        Ethanol, narcotic, antihistamin dan penurun aktivitas system saraf pusat meningkatkan efek sedative dari barbiturate.

        BENZODIAZEPINES

        Mekanisme kerja

        Benzodiazepin berinteraksi dengan reseptor spesifik pada system syaraf pusat,khususnya cortex serebri. Reseptor Benzodiazepin meningkatkan efek inhibisi beberapa neurotransmitter. Sebagai contoh , reseptor Benzodiazepin memfasilitasi reseptor asam γ aminobutirat, yang meningkatkan konduksi membrane ion Cl. Ini menyebabkan perubahan pada polarisasi membrane itu menghambat fungsi neuronal normal.

        Farmakokinetik

        1. A. Absorbsi: Benzodiazepin biasanya diberikan oral, intramuscular dan intravena untuk menyebabkan sedasi atau induksi anestesi umum. Diazepam dan lorazepam diabsorbsi baik dari traktus gastrointestinal, dengan level plasma puncak dicapai dalam 1 dan 2 jam berturut-turut. Midazolam tidak disarankan untuk pemberian oral.

        Injeksi intramuscular diazepam sangat nyeri dan baik, tapi sebaliknya, midazolam dan lorazepam diabsorbsi baik setelah injeksi intramuscular dengan level plasma puncak dicapai dalam 30-90 menit berturut-turut.

        Induksi anestesi umum sangat jelas pada pemakaian intravena.

        B. Distribusi: Diazepam cepat larut dalam lemak dan mudah melewati sawar darah otak. Meskipun Midazolam larut pada air pada pH rendah, cincin Imidazol mendekati pH fisiologis, menyebabkan peningkatan kelarutan lemak. Kelarutan lemak sedang dari lorazepam dihitung untuk perlambatan pengambilan otak dan lama kerja. Distribusi ulang cepat untuk benzodiazepine (waktu paruh = 3-10 menit) dan sama untuk barbiturate, benzodiazepine bertanggung jawab untuk kesadaran. Meskipun midazolam sering digunakan untuk induksi anestesi, namun tidak dari benzodiazepine dapat menyamai kecepatan onset dan durasi pendek kerja thiopental. Semua ke-3 benzodiazepin adalah tinggi protein-bound (90-98%).

        1. C. Biotransformasi: Benzodiazepin bertumpu pada hati untuk biotrasformasinya agar dapat melewati sawar air menjadi produk akhir glukoronid. Fase I dari metabolisme diazepam adalah aktivasi farmakologik.

        Ekstraksi hepatic perlahan dan volume distribusi yang luas dalam waktu paruh eliminasi yang panjang untuk diazepam (30 jam). Walaupun lorazepam juga mempunyai rasio ekstraksi hepar yang rendah, solubilitas lemak yang rendah membatasi volume distribusinya, mempunyai waktu paruh eliminasi yang pendek (15 jam). Durasi klinis dari lorazepam sering memanjang yang disebabkan oleh tingginya afinitas reseptor. Sebaliknya, midazolam mengambil bagian dari distribusi volume diazepam, tapi waktu paruh eliminasinya (2 jam) merupakan yang terpendek dalam grupnya karena tingginya rasio ekstraksi rasio.

        1. D. Ekskresi: Metabolit dari biotransformasi benzodiazepam diekskresikan dalam urin. Sirkulasi enterohepatik memproduksi puncak kedua dalam konsentrasi plasma diazepam 6-12 jam setelah pemberian obat.

        Efek Terhadap Sistem Organ

        1. A. Cardiovaskular: Benzodiazepin menyebabkan efek minimal depresi cardiovaskuler pada dosis induksi. Tekanan darah arteri, cardiac output dan tahanan vaskuler perifer biasanya menurun secara perlahan, ketika denyut jantung terkadang meningkat. Midazolam cenderung menurunkan tekanan darah dan tahanan vaskuler perifer dibandingkan diazepam.
        2. B. Respirasi: Benzodiazepin menekan respon ventilasi terhadap CO2. Penekanan ini biasanya tidak berarti jika obat diberikan intravena atau dalam campuran dengan obat depresan pernapasan yang lain. Walaupun apneu biasanya jarang terjadi daripada induksi barbiturate yang lain, walaupun dosis kecil intravena diazepam dan midazolam telah terbukti dalam menghentikan respirasi. Tahap kurva respon dosis dan potensi yang tinggi dari midazolam memaksa titrasi yang hati-hati. Ventilasi harus dimonitor pada semua pasien yang menerima benzodiazepine secara intravena, dan peralatan resusitasi harus tersedia segera.
        3. C. Cerebral: Benzodiazepin menurunkan konsumsi O2 serebral, aliran darah serebral dan tekanan intracranial tapi tidak menambah kerja barbiturate. Mereka sangat efektif dalam mencegah dan mengontrol serangan grand mal. Dosis oral sedative sering menyebabkan amnesia antegrade, alat premedikasi yang sangat berguna. Alat relaksasi otot yang ringan pada obat-obat ini di mediasi pada spinal cord level, bukan pada neuromuscular junction. Antianxietas, amnesia dan efek sedative terlihat pada penambahan dosis kecil menjadi stupor dan tidak sadar pada dosis kecil. Dibandingkan dengan thiopental, induksi dengan benzodiazepine dihubungkan dengan kehilangan kesadaran yang rendah dan pemulihan yang lama. Benzodiazepine tidak punya efek analgesic langsung.

        Interaksi Obat

        Flumazenil (salah satu imidazobenzodiazepin) merupakan reseptor antagonis benzodiazepine spesifik yang efektif membalikkan kebanyakan dari system saraf pusat oleh benzodiazepine. Benzodiazepine secara luas dan cepat dimetabolisme oleh hepar, dengan waktu paruh yang singkat (t1/2 = 1 jam). Dosis intravena adalah 0,1-1 mg. efek samping dari pembalikkan tersebut meliputi anxietas, sakit kepala, nausea, vomiting dan resedasi potensial.

        Cimetidin berikatan dengan cytochrome P-450 dan mengurangi metabolisme diazepam.

        Heparin mnggantikan diazepam dari ikatan protein dan meningkatkan konsentrasi obat bebas (200% meningkat setelah pemberian 1000 unit heparin).

        Kombinasi dari opioid dan diazepam menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler perifer. Interaksi sinergis ini selalu di waspadai pada pasien dengan ischemik atau penyakit katup jantung.

        Benzodiazepine menurunkan konsentrasi minimum alveolar dari anestesi yang diuapkan sampai tingkat 30%.

        Etanol, barbiturate dan depressan susunan saraf pusat yang lain berpotensi menimbulkan efek sedative dari benzodiazepine.

        OPIOIDS

        Farmakokinetik

        1. A. Absorpsi: Absorpsi yang cepat dan sempurna pada injeksi intramuscular morfin dan meperiden, dengan puncak level plasma biasanya dicapai setelah 20-60 menit. Absorpsi secara oral transmucosal fentanyl citrate (‘fentanyl lollipop’) adalah metode yang efektif dalam memproduksi analgesic dan sedasi.
        2. B. Distribusi: Tabel 8-5 ringkasan karakteristik fisik yang mencakup distribusi dan uptake anestesi opioid. Distribusi sebagian dari seluruh narkotik tergolong cepat (5-20 menit). Bagaimanapun, solubilitas lemak yang rendah dari morfin melewati alur sawar dari darah-otak dengan hasil bahwa onset dari aktivitas ini adalah perlahan dan durasinya lama. Sebaliknya dengan solubilitas lemak yang tinggi pada fentanil dan sufentanil, yang onsetnya cepat dan durasinya pendek. Yang lebih menarik, alfentanil mempunyai onset yang paling cepat dan durasi yang paling pendek, walaupun lebih tidak soluble daripada fentanil. Fraksi tertinggi dari alfentanil yang tidak terionisasi pada pH fisiologis dan volume distribusi yang sedikit meningkat jumlah dari yang dapat berikatan dengan otak. Redistribusi membatasi aksi dari dosis kecil obat-obat tersebut, dimana dosis yang lebih besar harus tergantung pada biotransformasi pada tingkat plasma adekuat yang lebih rendah. Alfentanil mempunyai waktu paruh distribusi yang paling pendek.
        3. C. Biotransformasi: Semua opioid sangat tergantung pada biotransformasi hati. Ratio extraksi yang tinggi menyebabkan pengeluarannya bergantung pada aliran darah hati. Volume distribusi yang sedikit dari alfentanil bertanggung jawab untuk 50% eliminasi yang waktu paruhnya pendek (11/2 jam) dibandingkan dengan opioid lain. Konjugasi dari morfin dengan asam glukoronid untuk membentuk morfin 3-glukoronid dan morfin 6-glukoronid. Merperidin adalah N-domethylated sampai nor meperidine, metabolit aktif yang dihubungkan dengan aktifitas serangan. Produk akhir dari fentanyl, sufentanil dan alfentanil adalah anaktif.
        4. D. Ekskresi: Produk akhir dari morfin dan biotransformasi dari meperidin di eliminasi oleh ginjal, dengan kurang dari 10% melalui ekskresi bilier. Karena 5-10% dari morfin diekskresi melalui urin, gagal ginjal yang berkepanjangan pada aktivitas durasinya. Akumulasi dari metabolit morfin (morfin 3-glukoronid dan morfin 6-glukoronid) pada pasien dengan gagal ginjal berhubungan dengan narcosis yang berkepanjangan. Dengan kata lain, disfungsi renal meningkatkan kesempatan efek toksik dari akumulasi nor meperidin. Puncak kedua yang terlambat pada level plasma fentanil meningkat sampai 4 jam. Setelah dosis intravena terakhir dan dapat dijelaskan oleh resirkulasi enterohepatic atau mobilisasi dari obat yang asing. Metabolit dari sufentanil di ekskresi di urin dan empedu.

        Efek Terhadap Sistem Organ

        1. A. Cardiovascular: Secara umum opioid tidak menyebabkan kerusakan fungsi kardiovaskuler. Meperidin cenderung meningkatkan denyut jantung (strukturnya sama dengan atropine), dimana dosis tinggi dari morfin, fentanil, sulfentanil dan alfentanil dihubungkan dengan mediasi-vagus bradikardi. Dengan pengecualian meperidin, opioid tidak menyebabkan depresi kontraktilitas jantung. Meskipun demikian, tekanan darah arteri sering menurun sebagai akibat dari bradikardia, venodilatasi dan penurunan reflek simpatis. Sebagai tambahan, meperidin dan morfin merangsang pelepasan histamine pada beberapa individu dapat memicu turunnya tekanan darah arteri dan tahanan system vascular. Efek dari pelepasan histamine dapat diperkecil pada pasien yang mudah menerima dengan infuse opioid yang perlahan, volume intravena yang adekuat, atau pretreatment dengan H1 DAN H2 antagonis histamine.

        Hipertensi intraoperatik selama anestesi opioid, terutama morfin dan meperidin, tapi tidak biasanya. Keadaan ini sering disebabkan oleh anestesi dalam yang inadekuat dan bisa dikontrol dengan menambahkan vasodilator atau zat anestesi yang mudah menguap. Kombinasi opioid dengan obat anestesi lain (misalnya Nitrous oxide, diazepam, barbiturate dan zat yang mudah menguap) dapat terjadi pada depresi miokardium yang signifikan.

        1. B. Respirasi: Opioid menyebabkan depresi ventilasi, terutama respiratory rate. Resting Pa CO2 meningkat dan respon terhadap CO2 lemah, hasilnya pada waktu kurva respon CO2 turun dan kekanan. Efeknya di mediasi melalui pusat respirasi di otak. Batas ambang apneu-PaCO2 tertinggi setelah pasien apneu- adalah elevasi dan pengendalian hipoksia menurun. Morfin dan meperidin dapat menyebabkan induksi-histamin bronkospasme pada pasien yang sensitive. Opioid (terutama fentanil, sufantanil dan alfentanil) dapat menginduksi rigiditas dinding dada cukup keras untuk mencegah ventilasi yang adekuat. Pusat ini memediasi kontraksi otot paling sering setelah pemberian obat bolus dalam jumlah banyak dan efektif dengan relaksasi otot.
        2. C. Cerebral: Opioid mengurangi konsumsi oksigen serebral, aliran darah serebral dan tekanan intracranial, jumlahnya agak sedikit dibandingkan barbiturate atau benzodiazepine. Efek ini dapat menyebabkan pemeliharaan Normocapnia dengan ventilasi buatan. Efek dari opioid pada EEG adalah minimal, melalui dosis yang tinggi dihubungkan dengan aktivitas gelombang delta yang perlahan. Dosis yang tinggi dari fentanil jarang dihubungkan dengan aktivitas serangan, karena hal ini tidak baik untuk didokumentasikan. Suatu penelitian menyarankan bahwa sulfentanil dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral, ketika penelitian lain tidak setuju. Stimulasi dari zona rangsang  kemoreseptor  medular bertanggung jawab pada angka nausea dan vomiting yang meningkat. Ketergantungan fisik merupakan masalah yang signifikan dihubungkan dengan pemberian opioid yang berulang. Tidak seperti barbiturate atau benzodiazepine, relative dosis besar dari opioid dibutuhkan untuk membuat pasien tidak sadar. Kelalaian dosis, opioid tidak bisa menyebabkan amnesia. Intravena opioid merupakan factor utama control penyakit sepanjang abad. Baru-baru ini penggunaan opioid pada epidural dan rongga subdural telah mangalami revolusi dalam managemen nyeri.
        3. D. Gastrointestinal: Opioid menyebabkan perlambatan waktu pengosongan gaster dengan menurunkan peristaltic. Kolik bilier dapat disebabkan kontraksi induksi-opioid dari sfingter oddi. Spasme bilier dapat meniru batu duktus empedu pada cholangiography dan efektif dengan antagonis naloxon opioid murni.
        4. E. Endocrine: Respon penekanan pada stimulasi bedah adalah menentukan waktu untuk sekresi hormone spesifik, termasuk katekolamin, hormone antidiuretik dan kortisol. Opioid mengambat pelepasan hormone-hormon ini secara lengkap dibandingkan anestesi yang diberikan secara uap. Ini terutama benar pada opioid yang poten seperti fentanil, sufentanil dan alfentanil. Pasien terutama dengan penyakit jantung ischemik memperoleh keuntungan dari pengurangan respon penekanan.

        Interaksi Obat

        Kombinasi dari opioid-terutama meperidin dan inhibitor oksidase monoamine dapat menyebabkan henti napas, hipertensi atau hipotensi, koma, dan hiperpireksia. Penyebab dari interaksi ini tidak diketahui.

        Barbiturate, benzodiazepine dan depresan system saraf pusat lain punya efek sinergis dengan kardiovaskuler, respirasi dan efek sedative dengan opioid.

        KETAMIN

        Mekanisme Kerja

        Ketamin mempunyai beberapa efek menyeluruh terhadap system saraf pusat, termasuk menghalangi reflek polysynaptic di spinal cord dan menghambat efek rangsangan neurotransmitter di daerah tertentu pada otak. Bedanya pada penurunan pengaktifan system reticular yang dilakukan oleh barbiturate, ketamin secara fungsional ‘memisahkan’ thalamus (yang menghantarkan impuls sensory dari pengaktifan system reticular ke cerebral cortex) dari cortex limbic (yang diliputi dengan sensasi kesadaran). Ketika beberapa neuron otak dihambat, yang lainnya dirangsang kuat. Secara klinis, bagian dari dissociative anestesi menyebabkan pasien terlihat sadar (misalnya, mata terbuka, menelan,  pemendekan abnormal jaringan otot) tapi tidak dapat memproses atau merespons masukan sensoris. Adanya reseptor spesifik ketamin dan interaksinya terhadap reseptor opioid masih diperdebatkan.

        Farmakokinetik

        1. A. Absorbsi: Ketamin diberikan secara intravena atau intramuscular (table 8-7). Level puncak pada plasma biasanya mencapai sekitar 10-15 menit setelah injeksi intramuscular.
        2. B. Distribusi: Dibandingkan dengan thiopental, ketamine lebih lipid-soluble, kurang protein-bound, dan ionisasi seimbang pada pH fisiologis. Karakteristik ini bersama-sama dengan ketamin menaikkan aliran darah di otak dan cardiac output, berperan penting terhadap ambilan cepat di otak dan pendistribusian berikutnya ( distribusi waktu paruh = 10-15 menit). Sekali lagi, kesadaran adalah akibat dari redistribusi kompartemen sekelilingnya (peripheral compartement).
        3. C. Biotransformasi: Ketamin di biotransmisikan di hati pada beberapa metabolisme, sebagian masih memiliki aktifitas anestesi (contohnya nor-ketamin). Di induksi oleh enzyme hati dapat meningkatkan toleransi pada pasien yang mendapat ketamin dosis tinggi. Pengambilan kembali oleh hati (rasio pengeluaran hati 0,9) menjelaskan bahwa ketamin memiliki waktu paruh eliminasi yang pendek (2 jam).
        4. D. Ekskresi: produk akhir dari biotrasformation dikeluarkan di ginjal.

        Efek Terhadap Sistem Organ

        1. A. Cardiovascular: Perbedaan yang jelas dengan agents anestetik lainnya, ketamin menaikkan tekanan darah arteri, heart rate dan cardiac output (table 8-8). Secara tidak langsung pengaruh terhadap cardiovascular adalah menyebabkan stimulasi system saraf simpatis. Perubahan ini menyertai kenaikkan tekanan arteri pulmonary dan kerja dari myocardial. Untuk alasan ini, ketamin seharusnya dihindarkan dari pasien dengan penyakit arteri coronary, hipertensi tak terkontrol, gagal jantung dan aneurisms artery. Pengaruh agen penurun aktivitas myocardial secara langsung terhadap pemberian dosis besar pada ketamin tidak ditutup oleh hambatan simpatis (contohnya potongan melintang spinal cord) atau pembuangan dari tempat penyimpanan katekolamin (misalnya fase kuat akhir shock). Meskipun demikian, pengaruh tidak langsung stimulatory ketamin sering bermanfaat pada pasien dengan hypovolemic shock akut.
        2. B. Respiratory: Perjalanan ventilasi secara minimal dipengaruhi oleh dosis biasa induksi ketamin. Pemberian bolus cepat intravena atau sebelum pengobatan dengan opiad kadang-kadang menyebabkan apneu. Ketamin adalah bronkodilator kuat, sehingga merupakan agent induksi baik untuk pasien penderita asma. Meskipun sisa reflek jalan nafas bagian atas sebagian besar masih utuh, tapi pasien dengan risiko tinggi pneumonitis aspirasi seharusnya diintubasi. Peningkatan saliva karena pemberian ketamin dapat ditekan dengan premedikasi antikolinergic.
        3. C. Cerebral: Ketamin meningkatkan pemakaian oksigen pada otak, aliran darah pada otak dan tekanan intracranial. Pengaruh ini dihindarkan penggunaanya pada pasien dengan lesi intracranial. Aktivitas myoklonik dihubungkan dengan peningkatan aktivitas electric subcortical yang tidak terlihat pada electroencephalography. Efek samping psychomimetic yang tidak diinginkan (seperti illusi, mimpi buruk dan delirium) selama induksi dan masa penyembuhan jarang ditemukan pada anak-anak dan pasien yang mendapatkan premedikasi dengan benzodiazepine. Dari banyak zat nonvolatile, ketamin merupakan zat anestesi yang paling mendekati lengkap karena ia menginduksi analgesia, amnesia dan hilang kesadaran.

        Interaksi Obat

        Pelumpuh otot nondepolarisasi diperkuat oleh ketamin.

        Kombinasi theophiline dan ketamin dapat menyebabkan pasien kejang.

        Diazepam menekan efek cardiostimulator pada ketamin dan memperpanjang waktu paruh eliminasi ketamin.

        Propanolol, phenoxybenzamine dan antagonis sympathetic yang lain menimbulkan efek depresi myocardial oleh ketamin.

        Ketamin menimbulkan penurunan aktivitas myocardial ketika diberikan pada pasien yang dianestesikan dengan halothane atau zat anestesi volatile lainnya.

        Lithium dapat memperpanjang masa kerja ketamin.

        PROPOFOL

        Mekanisme Kerja

        Mekanisme dari propofol menyebabkan anesthesia umum tidak dapat diterangkan.

        Farmakokinetik

        1. A. Absorbsi: Propofol hanya tersedia pemberian intravena untuk induksi anestesi umum.
        2. B. Distribusi: Kelarutan tinggi pada lipid oleh propofol menghasilkan onset kerja hampir sama seperti thiopental (satu lengan sampai waktu sirkulasi otak). Kesadaran dari dosis tunggal bolus juga memberikan kecepatan kepada suatu distribusi waktu paruh awal sangat pendek/ singkat (2-8 menit). Beberapsa peneliti merasa bahwa penurunan propofol adalah lebih cepat dan disertai oleh sedikit ‘perasaan rasa sakit pada waktu bangun pagi setelah minum-minuman keras terlalu banyak’/’hangover’ daripada penemuan methohexital, thiopental atau etomidate. Hal tersebut akan membuat propofol merupakan suatu zat bagus untuk anastesi pasien obat jalan (out patient). Suatu dosis induksi rendah adalah dianjurkan untuk pasien orang tua dengan suatu volume distribusi yang lebih kecil.
        3. C. Biotransformasi: Pengeluaran propofol melalui aliran darah hati, secara tidak langsung melibatkan metabolisme ekstrahepatic. Konjugasi di hati menghasilkan metabolis inaktif. Farmakokinetik propofol tidak terlihat dipengaruhi oleh cirrhosis hati sedang.
        4. D. Excresi: meskipun metabolisme propofol terutama dikeluarkan pada urin, gagal ginjal kronik tidak mempengaruhi pengeluaran obat-obat tersebut.

        Efek Terhadap Sistem Organ

        1. A. Cardiovaskular: Pengaruh propofol terhadap cardiovascular adalah menurunkan tekanan darah arteri, resistensi vascular sistemik, kontraktilitas jantung dan preload. Hipotensi lebih terlihat nyata dibandingkan pada pemakaian thiopental, tetapi umumnya efek hipotensi ini merupakan akibat laringoskopi dan intubasi. Factor-faktor yang memicu timbulnya hipotensi termasuk dosis besar, penyuntikan secara cepat dan usia tua. Perubahan pada denyut jantung dan cardiac output biasanya sementara dan tidak khas pada pada pasien yang sehat. Pasien dengan kelainan fungsi ventrikel dapat terjadi penurunan CO yang cepat karena penurunan tekanan pengisian ventrikel dan kontraktilitas. Walaupun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah koroner menurun, produksi laktat sinus koroner bertambah pada beberapa pasien. Ini menandakan ketidakcocokan antara persediaan dengan kebutuhan oksigen pada miokard.
        2. B. Respiratory: Seperti barbiturate, propofol menurunkan aktivitas pernapasan dalam yang biasanya menyebabkan apneu setelah induksi.
        3. C. Cerebral: Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Pada pasien dengan kenaikkan tekanan intracranial, propofol dapat menyebabkan reduksi kritis pada tekanan perfusi otak (<50mm Hg) karena penurunan tekanan arteri cerebral dapat melampaui penurunan tekanan intracranial. Propofol tidak memiliki efek anti kejang. Induksi kadang-kadang disertai dengan fenomena excitatory seperti kejang otot, pergerakan spontan atau cegukan. Propofol menurunkan tekanan intraocular.

        Interaksi obat

        Pelumpuh otot nondepolarisasi dapat meningkat efeknya akibat interaksi dengan propofol yang mengandung Cremophore. Formula baru tidak memberi interaksi ini.

        Konsentrasi Alfentanil dapat meningkat seiring dengan pemberian bersama dengan propofol.

        Thanks to :

        dr. Aditto Ary P.

        Feb
        12

        SINDROM NEFROTIK

        Definisi

        Sindrom nefrotik ialah kumpulan klinik yang terdiri atas proteinuria, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia dan edema.

        Etiologi

        Sebab yang pasti belum diketahui. Akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibodi.

        Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi:

        1. Sindrom nefrotik bawaan

        Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.

        2. Sindrom nefrotik sekunder

        Disebabkan oleh:

        1. Malaria kuartana atau parasit lainnya.

        b.  Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid.

        1. Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosis vena renalis.

        d.  Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air raksa.

        1. Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik.

        3. Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)

        Berdasarkan histopatologi yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop electron, Churg dan kawan-kawan membagi dalam 4 golongan, yaitu:

        1. Kelainan minimal

        Dengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop electron tampak foot processus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG atau immunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik dibandingkan dengan golongan lain.

        b. Nefropati membranosa

        Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak. Prognosis kurang baik.

        c. Glomerulonefritis proliferatif

        *Glomerulonefritis proliferatif eksudatif difus

        Terdapat proliferasi sel meningeal dan infiltasi sel polimorfonukleus. Pembengkakkan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan Streptococcus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik.prognosis jarang baik, tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang lama.

        d. Glomerulosklerosis fokal segmental

        Pada kelainan ini yang mencolok sklerosi glomerulus. Sering ditandai dengan atrofi tubulus. Prognosis buruk.

        PATOFISIOLOGI

        Proteinuria

        Ekskresi protein yang berlebihan akibat terjadi peningkatan filtrasi protein glomerulus karena peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus terhadap serum protein, umumnya protein plasma dengan BM rendah seperti albumin, transferin diekresi lebih mudah dibanding protein dengan BM yang lebih besar seperti lipoprotein. Clearance relative plasma protein yang berbanding terbalik dengan ukuran atau berat molekulnya mencerminkan selektivitas proteinuria.

        Faktor-faktor yang menentukan derajat proteinuria:

        • Besar dan bentuk molekul protein
        • Konsentrasi plasma protein
        • Struktur dan faal integritas dinding kapiler glomerulus
        • Muatan ion membrane basalis dan lapisan epitel
        • Tekanan dan aliran intra glomerulus

        Sembab atau Edema

        Walaupun edema hamper selalu ditemukan untuk beberapa waktu dalam perjalanan penyakit dan merupakan tanda yang mendominasi pola klinis, namun merupakan tanda yang paling variabel diantara gambaran terpenting sindrom nefrotik.

        1.  Penurunan tekanan koloid osmotik plasma akibat penurunan konsentrasi albumin serum yang bertanggungjawab terhadap peergeseran cairan ekstraselular dari compartment intravaskuler ke dalam intertisial dengan timbulnya edema dan penurunan volume intravaskuler.

        2.  Penurunan nyata ekresi natrium kemih akibat peningkatan reabsorbsi tubular.mekanisme meningkatnya reabsorbsi natrium tidak dimengerti secara lengkap tetapi pada prinsipnya terjadi akibat penurunan volume intravascular dan tekanan koloid osmotic. Terdapat peningkatan ekresi renin dan sekresi aldosteron.

        3.  Penurunan tekanan koloid osmotic plasma dan retensi seluruh natrium yang dikonsumsi saja tidaklah cukup untuk berkembangnya edema pada sindrom nefotik, agar timbul edema harus ada retensi air. Tonisitas normal ini dipertahankan melalui sekresi hormon antidiuretik yang menyebabkan reabsorbsi air dalam tubuli distal dan duktus koligens serta pembentukan kemih hipertonik atau pekat. Hal ini mungkin merupakan penjelasan mendasar retensi air pada sebagian besar nefrotik anak, seperti yang ditunjukkan dari pengamatan pengurangan nyata masukan natrium ternyata tidak memerlukan pembatasan masukan air sebab kemampuan ekresi air tidak biasanya mengalami gangguan yang berarti. Retensi garam dan air pada pasien nefrotis dapat dianggap sebagai suatu respons fisiologis terhadap penurunan tekanan onkotik plasma dan hipertonisitas, tidak dapat mengkoreksi penyusutan volume intravascular, sebab cairan yang diretensi akan keluar keruang intertisial, dan pasien akan menjadi lebih edematosa sesuai dengan jumlah masukan natrium dan air.

        Hiperlipidemia

        Sebagian besar fraksi lipid plasma meningkat pada sindrom nefrotik. Terdapat hubungan terbalik yang variable antara derajat hiperlipidemia dengan penurunan kadar albumin plasma. Penurunan albumin serum dan tekanan osmotic merangsang sel hati untuk membentuk lipoprotein lipid / lipogenesis.

        Hiperproteinemia

        Penurunan konsentrasi protein serum, terutama protein dengan BM rendah secara primer merupakan konsekuensi kehilangan protein melalui kemih. Kehilangan protein akibat peningkatan permeabilitas glomerulus hanya sebagian diperhitungkan dalam jumlah akhir yang diekresi dalam kemih. Konsentrasi kalsium plasma dapat rendah sebagai konsekuensi penurunan kadar albumin, sebab hamper seeparuh kalsium plasma terikat pada albumin, akan tetapi konsentrasi kalsium yang terionisasi akan tetap normal.

        Gejala Klinis

        Edema merupakan gejal klinis yang menonjol, kadang-kadang mencapai 40% dari berat badan dan didapatkan anasarka. Selama beberapa minggu mungkin terdapat hematuria, azetomie dan hipertensi ringan, terdapat proteinuria terutama albumin (85-90%) sebanyak 10-15 gram/hari. Ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan Esbach selama edema masih banyak, biasanya produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sediment dapat normal atau beberapa torak hialin, granula, lipoid ; terdapat sel darah putih; dalam urin mungkin dapat ditemukan pula double refractile bodies. Pada fase non nefritis uji fungsi ginjal seperti kecepatan filtrasi glomerulus, aliran plasma ke ginjal tetap normal atau meninggi. Kimia darah menunjukkan hipoalbunemia. Kadar globulin normal atau meninggi sehingga terdapat perbandingan albumin-globulin yang terbalik. Didapatkan pula hiperkolesterolemia, kadar fibrinogen meninggi, sedangkan kadar ureum normal. Anak dapat pula menderita anemia defiensi besi karena transferin banyak keluar dengan urin. Laju endap darah meninggi. Kadar kalsium dalm darah sering rendah. Pada keadaan lanjut kadang-kadang terdapat glukosuria tanpa hiperglikemia, gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN.

        Diare sering dialami pasien dalam keadaaan edema masif dan keadaan ini tidak berkaitan dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali dapat ditemukan pada pemerksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang meningkat atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut kadang-kadang berat dapat terjadi pada keadaaan SN yang kambuh.

        Kadang nyeri dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan abdomen. Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya. Anoreksia dan hilangnya protein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang kadang ditemukan pada pasien SN non responsive steroid dan persisten. Pada keadaaan asites berat dapat terjadi hernia umbilicus dan prolaps ani.

        Diagnosa

        Didasarkan pada gambaran klinis, hasil laboratorium dan kepekaan yang lazim terhadap terapi kortikosteroid

        Penatalaksanaan

        1. Istirahat sampai edema tinggal sedikit.

        2. Makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3-4 gram/KgBB/hari, dengan garam minimal bila edema masih berat (setengah sampai satu perhari). Bila edema berkurang dapat diberi garam sedikit.

        3. Mencegah infeksi. Harus diperiksa kemungkinan anak juga menderita tuberculosis.

        4. Diuretikum.

        5. Kortikosteroid, mengajukan cara pengobatan sebagai berikut : (Cecil, Coggins, 1982)

        - prednisone 2 mg/kgBB/hari (kurang dari 80 mg/hari) dibagi 3 takaran selama 28 hari atau 2 minggu untuk penderita dengan remisi lengkap, program berikutnya dengan carapemberian berselang (alternate day therapy) 4 mg/kgBB/hari sebagai takaran tunggal selam satu bulan ; takaran diturunkan bertahap sampai mencapai total 4-6 bulan.

        6. Antibiotika hanya diberikan bila ada infeksi

        namun oleh beberapa ahli ginjal dianjurkan pemberian penisilin harian per oral sebagai profilaksis infeksi pneumokok.

        7. Lain-lain

        fungsi asites, funsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada gagal jantung diberikan digitalis.

        Komplikasi

        Kelainan Koagulasi dan Tendensi Trombosis

        Beberapa kelainan koagulasi dan sistem fibrinolitik banyak ditemukan pada pasien SN.

        Angka kejadian terjadinya komplikasi tromboemboli pada anak tidak diketahui namun

        lebih jarang daripada orang dewasa. Diduga angka kejadian komplikasi ini sebesar 1,8 % pada anak. Pada orang dewasa umunya kelainannya adalah glomerulopathi membranosa (GM) suatu kelainan yang sering menimbulkan trombosis.

        Secara ringkas kelainan hemostasis SN dapat timbul dari dua mekanisme yang berbeda :

        1. Peningkatan permeabilitas glomerulosa mengakibatkan :
          1. i.    meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein didalam urin seperti anti thrombin III, protein S bebas, plasminogen dan anti plasmin.
          2. ii.    Hipoalbunemia menimbulkan aktivasi trombosit lewat tromboksan A2, meningkatnya sintesis protein prokoagulan karena hiporikia dan tertekannya fibrinolisis.

        b. Aktivasi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan monosit dan oleh paparan matrik subendotel pada kapiler glomerulus yang selanjutnya mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi trombosit.

        Kelainan Hormonal dan Mineral

        Gangguan timbul karena terbuangnya hormone-hormon yang terikat pada protein. Thyroid binding globulin umumnya berkaitan dengan proteinuria.

        Hipokalsemia bukan hanya disebabkan karena hipoalbuminemia saja, namun juga terdapat penurunan kadar ionisasi bebas, yang berarti terjadi hiperkalsiuria yang akan membaik bila proteinuria menghilang. Juga terjadi penurunan absorpsi kalsium dalam saluran cerna yang terlihat dengan adanya ekskresi kalsium dalam feses yang sama atau lebih besar dari intake. Adanya hipokalsemia, hipokalsiuria dan penurunan absorpsi kalsium dalam saluran cerna diduga karena adanya kelainan metabolisme vitamin D. Namun demikian, karena gejala-gejala klinik berupa gangguan tulang jarang dijumpai pada anak, maka pemberian vitamin D rutin tidak dianjurkan.

        Ganggguan Pertumbuhan dan Nutrisi

        Sejak lama diketahui bahwa anak-anak dengan sindrom nefrotik mengalami gangguan pertumbuhan. Ganguan pertumbuhan pada anak dengan sindrom nefrotik adalah disebabkan karena malnutrisi protein kalori, sebagai akibat nafsu makan yang berkurang, terbuangnya protein dalam urin, malabsorbsi akibat sembab mukosa saluran cerna serta terutama akibat terapi steroid.

        Terapi steroid dosis tinggi dalam waktu lama menghambat maturasi tulang, terhentinya pertumbuhan tulang linear dan menghambat absorbsi kalsium dalam intestinum, terutama bila dosis lebih besar dari 5 mg/m2/hari. Kortikosteroid mempunyai efek antagonis terhadap hormone pertumbuhan endogen dan eksogen dalam jaringan perifer melalui efek somatomedin. Cara pencegahan terbaik adalah dengan menghindari pemberian steroid dosis tinggi dalam waktu lama serta mencukupi intake kalori dan protein serta tidak kalah pentingnya adalah juga menghindari stress psikologik.

        Infeksi

        Kerentanan terhadap infeksi meningkat karena rendahnya kadar immunoglobulin, defisiensi protein, defek opsonisasi bakteri, hipofungsi limpa dan terapi imunosupresan. Kadar Ig G menurun tajam sampai 18 % normal. Kadar Ig M meningkat yang diduga karena adanya defek pada konversi yang diperantarai sel T pada sintesis Ig M menjadi Ig G. defek opsonisasi kuman disebabkan karena menurunnya faktor B ( C3 proactivator ) yang merupakan bagian dari jalur komplemen alternatif yang penting dalam opsonisasi terhadap kuman berkapsul, seperti misalnya pneumococcus dan Escherichia coli. Penurunan kadar faktor B ( BM 80.000 daltons ) terjadi karena terbuang melalui urine. Anak-anak dengan sindrom nefrotik berisiko menderita peritonitis dengan angka kejadian 5 %. Kuman penyebabnya terutama Streptococcus pneumoniae dan kuman gram negatif. Infeksi kulit juga sering dikeluhkan. Tidak dianjurkan pemberian antimikroba profilaksis.

        Anemia

        Biasanya terjadi anemia hipokrom mikrositer, anemia yang khas defisiensi besi, tetapi resisten terhadap terapi besi. Sebabnya adalah meningkatnya volume vaskuler, hemodilusi dan menurunnya kadar transferin serum karena terbuang bersama protein dalam urine.

        Gangguan Tubulus Renal

        Hiponatremia terutama disebabkan oleh retensi air dan bukan karena deficit natrium, karena meningkatnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan berkurangnya hantaran Na dan H2O ke pars asenden Ansa Henle. Pada anak dengan sindrom nefrotik terjadi penurunan volume vaskuler dan peningkatan sekresi renin dan aldosteron sehingga sekresi hormone antidiuretik meningkat. Angiotensin II meningkat akan menimbulkan rasa haus sehingga anak akan banyak minum meskipun dalam keadaan hipoosmolar dan adanya defek ekskresi air bebas.

        Gangguan pengasaman urine ditandai oleh ketidakmampuan manurunkan pH urine setelah pemberian beban asam. Diduga defek distal ini disebabkan oleh menurunnya hantaran natrium ke arah asidifikasi distal. Keadaan tersebut dapat dikoreksi dengan pemberian furosemide yang meningkatkan hantaran ke tubulus distal dan menimbulkan lingkaran intraluminal yang negatif yang diperlukan agar sekresi ion hydrogen menjadi maksimal.

        Disfungsi tubulus proksimal ditandai dengan adanya bikarbonaturia dan glukosuria. Disfungsi tubulus proksimal agak jarang ditemukan.

        Gagal Ginjal Akut

        Dapat terjadi pada sindrom nefrotik kelainan minimal atau glomerulosklerosis fokal segmental dengan gejala-gejala oliguria yang resisten terhadap diuretik. Dapat sembuh spontan atau dialysis. Penyebabnya bukan karena hipovolemia, iskemi renal ataupun akibat perubahan membran basal glomerulus, tetapi adalah karena sembab interstitial renal sehingga terjadi peningkatan tekanan tubulus proksimal yang mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus. Adanya gagal ginjal akut pada sindrom nefrotik harus dicari penyebabnya. Apakah bukan karena nefritis interstitial karena diuretic, nefrotoksik bahan kontras radiologi, nefrotoksik antibiotik atau nefritis interstitial alergi karena antibiotik atau bahan lain.