Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

FULMINANT HEPATIC FAILURE


DEFINISI

Gagal hati fulminan atau gagal hati akut dapat didefinisikan sebagai sindroma klinik akibat nekrosis masif sel hati atau gangguan fungsi hati secara mendadak dan parah. Sebelumnya tidak ada penyakit hati dan dalam kasus hepatitis virus, sindroma berkembang dalam delapan minggu semenjak dimulainya gejala. Sering disertai komplikasi ensefalopati dalam 1 atau beberapa minggu setelah munculnya gejala pertama kelainan hepar atau timbulnya ikterus.

INSIDENSI

–          Kurang lebih 30 % terjadi pada anak umur kurang dari 15 tahun.

–          Sering diasosiasikan dengan viral koinfeksi.

–          Anak yang terpapar HBV (pada negara berkembang gagal hati fulminan lebih banyak disebabkan oleh karena infeksi HBV).

–          Anak yang terinfeksi HCV.

–          5 – 30 % pada anak yang lahir dari ibu yang HCV dan HIV +.

–          Pasien superinfeksi Hepatitis D pada Hepatitis B.

–          Pasien superinfeksi Hepatitis A pada Hepatitis C.

–          Individu immunocompromised yang terpapar non hepatitis virus seperti herpes simplex virus, cytomegalo virus, adenovirus, Epstein Barr virus, dan varicella.

ETIOLOGI

Sebab tersering adalah hepatitis virus baik A, B, maupun non-A dan non-B. Pada sekitar 50% pasien positif hepatitis B, perjalanan fulminan dicetuskan oleh faktor lain, biasanya akut atau superinfeksi dengan virus hepatitis D. Pada pasien positif hepatitis B yang menerima kemoterapi untuk keganasan bersamaan, hepatitis B bisa direaktivasi dan menjadi fulminan.

Virus lain juga dapat menyebabkan nekrosis hati fatal pada individu immunocompromised; antara lain herpes simplex, cytomegalovirus, Ebstein-barr dan varicella.

Yang sering juga adalah reaksi obat hepatotoksis, yang tersering meliputi obat anestesi, AINS, antidepresan dan isoniazid yang diberikan bersama rifampicin, juga overdosis acetaminofen dan karbon tetraklorida (CCl4).

Pada wanita hamil cukup bulan bisa timbul nekrosis hati fulminan karena eklampsi atau perlemakan hati.

Sebab vaskular mencakup episode curah jantung rendah pada pasien penyakit jantung, sindroma Budd-Chiari secara akut dan syok bedah.

Infiltrasi masif hati dengan sel blast, seperti pada histiositosis maligna, dapat menyebabkan gagal hati fulminan.

PATOFISIOLOGI

Patogenesis gagal hati fulminan dimulai dengan terpaparnya individu yang rentan pada agen yang dapat menimbulkan kerusakan hati berat, meskipun etiologi yang sebenarnya sulit untuk diidentifikasi (pada sebagian besar kasus).

Virus dapat menyebabkan kerusakan pada hepatosit baik langsung (melalui efek sitotoksik) atau sebagai hasil dari respon imun yang berlebihan. Interaksi antara agen dan host menentukan insidensi gagal hati fulminan.

Mekanisme patofisiologi yang berlanjut ke arah ensefalopati pada anak-anak dengan gagal hati fulminan masih belum diketahui sepenuhnya. Meski demikian, peningkatan tekanan intraserebral akibat edema serebral serta hipoglikemi merupakan salah satu penyebab timbulnya defisit neurologis.

Salah satu teori menekankan efek dari akumulasi substansi neurotoksik atau neuroaktif yang timbul akibat kegagalan hepar. Substansi ini meliputi neurotransmitter, amonia, peningkatan aktivitas reseptor GABA, dan peningkatan kadar substansi endogen yang menyerupai benzodiazepine pada sirkulasi.

Metabolit hepatotoksik, yang terakumulasi akibat gangguan metabolisme atau mengkonsumsi obat-obat hepatotoksik, dapat menimbulkan kerusakan pada hepatosit. Kadar amonia dalam serum dapat normal atau sedikit meningkat, bahkan pada pasien koma.

PREDISPOSISI

  1. Infeksi virus hepatitis

Gagal hati fulminan yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis A mortalitasnya tidak terlalu tinggi ( kurang dari 40%). Di Eropa gagal hati fulminan banyak disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B. Superinfeksi virus hepatitis B oleh virus hepatitis D juga dapat menyebabkan gagal hati fulminan. Gagal hati fulminan yang disebabkan infeksi virus hepatitis  E banyak terjadi pada wanita hamil dan turis yang berwisata ke daerah endemik.

  1. Usia

Gagal hati fulminan yang terjadi pada pasien berusia kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk.

  1. Peminum alkohol

Alkohol dapat menyebabkan gagal hati fulminan melalui proses perlemakan hati

  1. Kehamilan

Gagal hati fulminan yang terjadi pada wanita hamil prognosisnya buruk.

  1. Tidak ada data yang menunjukkan pengaruh ras dalam perjalanan penyakit gagal hati fulminan

GAMBARAN KLINIK

Gambaran neuropsikiatri adalah rangsangan sistem retikularis otak yang diikuti oleh depresi akhir fungsi batang otak. Pasien bisa memperlihatkan tingkah laku anti sosial atau gangguan karakter. Mimpi buruk, nyeri kepala, dan dizziness merupakan gejala tak spesifik lainnya. Delirium, mania, dan kejang menunjukkan rangsangan sistem retikularis. Perilaku tak kooperatif sering berlanjut, sementara kesadaran berkabut. Deliriumnya dari jenis mania, diawali gelisah, dan serangan spontan atau diinduksi rangsangan cahaya. Flapping tremor bisa sepintas dan terlewatkan. Biasanya ada foetor hepaticus.

Dalam stadium dini, ikterus menunjukkan hubungan kecil ke perubahan neuropsikiatri yang kemudian bisa berkembang sebelum ikterus. Kemudian ikterus hebat. Biasanya ukuran hati mengecil.

Pada stadium lebih lanjut, gambarannya rigiditas desebrasi dengan spastisitas, ekstensi, dan hiperpronasi lengan, ekstensi tungkai dan respon fleksor plantaris. Kejang bisa timbul. Respon plantaris tetap fleksor sampai sangat lanjut. Gerakan mata diskonjugat dan posisi mata melenceng bisa terlihat. Biasanya reflek pupil menetap sampai sangat lanjut. Gagal pernapasan dan sirkulasi dengan hipotensi, aritmia jantung dan henti pernapasan merupakan indikasi lain depresi fungsi batang otak.

Muntah lazim terjadi, tetapi nyeri abdomen jarang. Takhikardi, hipertensi, hiperventilasi dan demam merupakan gambaran lanjut. Klinikus harus menyadari penundaan pengenalan kerusakan hati setelah kelebihan dosis acetaminofen yang bisa terjadi setelah masa dua sampai tiga hari atau pemulihan klinik yang jelas.

Tanda neurologi fokal, demam tinggi atau respon lambat terhadap terapi konvensional seharusnya mendorong pencarian sebab pengganti ensefalopati.

DIAGNOSIS

Untuk mendiagnosis gagal hati fulminan, seorang dokter perlu mempelajari riwayat medik dari pasien dan dilakukan pemeriksaan fisik. Anamnesis dilakukan dengan seksama, akan ditemukan keluhan perut membesar: asites, ada demam, sakit perut, kulit gatal-gatal, mual-mual, badan terasa lemas, dan pasien mungkin mengeluhkan air kencingnya berwarna gelap. Pada bayi, orang tua akan mengeluhkan bayi tersebut menjadi rewel, sulit makan, dan adanya gangguan dari siklus tidur dari bayi. Bila gagal hati fulminan semakin lanjut, akan ditemukan gangguan kesadaran kurang lebih 2 minggu setelah terjadinya kuning. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan  kulit kuning, asites, bisa terdapat hepatomegali atau justru hati menjadi kecil, mungkin juga ditemukan perdarahan gastrointestinal. Perhatikan juga gejala-gejala adanya oedem serebral yaitu adanya peningkatan dari tonus otot, hipertensi, kejang, dan agitasi.

Untuk lebih yakin akan adanya gagal hati fulminan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan enzim hati tidak dapat memberi gambaran khas untuk gagal hati fulminan. Pada pemeriksaan biokimia akan didapatkan bilirubin darah baik yang indirek maupun yang direk meningkat. Hiperbilirubinemia conjugata/ direk biasanya lebih sering terjadi. Pada bayi akan diperoleh kadar gula yang menurun. Juga akan terjadi hiponatremi, hiperkalemi, alkalosis respiratori, atau asidosis metabolik. Pada pemeriksaan darah akan didapatkan pemanjangan dari protombin time yang tidak memberi respon pada pemberian vitamin K, selain pemeriksaan tersebut dapat juga diperiksa antigen/ antibodi dari virus hepatitis A, B, C, EBV, CMV, HSV, dan lain-lain.  Pemeriksaan lain dapat dilakukan pemeriksaan urin, USG, CT scan, dan biopsi hati. Biopsi hati tidak dapat dilakukan bila terdapat koagulopati.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

  1. Autoimmune chronic active hepatitis
  2. Hepatitis A
  3. Hepatitis B
  4. Hepatitis C
KOMPLIKASI

1.   Infeksi

Infeksi bakteri dan jamur sering terjadi, hal ini yang menyebabkan terjadinya peritonitis, pneumonia, infeksi saluran kencing atau septikemia.

2.   Udem cerebral

Cerebral udem terjadi pada 80% pasien.

  1. Kerusakan pada hepar dapat menimbulkan gangguan dalam produksi faktor-faktor pembekuan darah, yang berakibat antara lain berkurangnya faktor VIII (diproduksi oleh hepatosit). Hal tersebut dapat menimbulkan gangguan dalam pembekuan darah.

4.   Koagulopati yang disebabkan karena penurunan sintesa faktor pembekuan darah oleh     hati, trombositopenia dan fungsi platelet yang abnormal.

5.   Perdarahan saluran pencernaan

6.   Elektrolit imbalance

7.   Disfungsi ginjal dengan gagal ginjal. Hal ini terjadi 50% dari pasien

8.   Gangguan keseimbangan asam- basa

9.   Gangguan respirasi dan kardiovaskuler

10. Sepsis, syok dan post necrotic cirrhosis

11. Kematian

TERAPI

  • Perhatian utama, meliputi:
    • Intensive care unit (ICU) dan pediatric hepatology setting dengan fasilitas untuk transplantasi hati tersedia untuk diagnosis dan penanganan yang tepat.
    • Mempertahankan urine output, dan koreksi hypoglycemia dan gangguan elektrolit.
    • Kebutuhan administrasi calcium, phosphorous, magnesium, factor concentrate, dan platelets secara I.V.
    • Infus glukosa 10-20%.
    • Menghindari fluid overload (restrict hydration mencapai 2 mL/kg/h). Monitoring hemodinamik central pressures dianjurkan untuk mengatasi volume depletion dan volume overload.
    • Parenteral vitamin K dan plasmapheresis untuk koreksi coagulopathy dan mencegah terjadi sequelae. Walau bagaimanapun, kecuali bila terdapat acute hemorrhage atau prosedur invasif, transfusi dengan fresh frozen plasma (FFP) tidak dilarang. Transfusi ini dapat menormalisasikan PT(Prothrombine Time).
    • Platelet transfusion bila terdapat indikasi gagal hati fulminan dengan coagulopathy dan thrombocytopenia. Platelet transfusion dibutuhkan untuk mempertahankan jumlah platelet lebih dari 50,000.
    • Parenteral H2-receptor blocker secara profilaksis untuk mencegah perdarahan saluran cerna.
    • Menghindari nephrotoxic agents, benzodiazepines, dan medikasi sedatif.
  • Penanganan langsung terhadap penyebab spesifik gagal hati fulminan ketika etiologi teridentifikasi. Perawatan simptomatik dan life support.Penggunaan antibiotik yang tepat untuk penanganan infeksi berat, septikemia, peritonitis, dan pneumonia.
    • Fokus penanganan dalam perbaikan ginjal akibat hepatorenal syndrome (HRS) atau acute renal tubular necrosis.
    • Perhatikan penanganaanan terhadap cerebral edema. Proper positioning dan menghindari manipulasi  yang dapat menyebabkan TTIK, dapat mencegah cerebral edema. Monitoring TTIK berkesinambungan pada penyakit serius adalah penting, terutama pada grade 3 or 4 dari hepatic encephalopathy. Mannitol digunakan pada pasien dengan TTIK lebih dari 30 mm Hg dan pada pasien dengan progressive edema.
    • Stop protein intake sampai 0.5 g/kg/d atau kurang.
    • Lactulose enemas untuk evacuate the bowel.
    • Oral neomycin untuk menurunkan enteric bacteria menghasilkan ammonia.
    • Monitoring glukosa darah teratur untuk kemungkinan komplikasi hypoglycemia, dan administrasi glukosa I.V.
  • Perawatan khusus
    • Hepatitis dirawat dengan acyclovir untuk herpesvirus hepatitis dan prednisone serta azathioprine untuk autoimmune hepatitis.
    • Overdosis acetaminophen dirawat dengan hepatotoxic drugs (ie, N-acetylcysteine).
    • Galactosemia dan fructosemia dirawat dengan dietary elimination.

Surgical Care: Orthotopic liver transplantation merupakan cara yang efektif untuk perawatan FHF.

  • Pertimbangan transplantasi segera ketika international normalized ratio (INR) mencapai 4, terutama pada anaka kecil.
  • Pendekatan terbaru dengan liver-assist devices, seperti matrices of cultured hepatocytes, untuk pasien FHF sampai hepatic regeneration terjadi atau terdapat donir transplantasi hati.
  • Pada keadaan gawat,  segment liver transplant atau living related donor transplant dilaksanakan untuk menghindari anak dengan FHF dari bahaya rapidly progressive liver necrosis.
  • Pendekatan inovatif, seperti auxiliary hepatic transplantation, xenograft, extracorporeal human liver, dan artificial liver support devices, juga untuk keadaan gawat.

Diet: Pasien dengan kalori tinggi, karbohidrat tinggi dan lemak berlebih. Total parenteral nutrition (TPN) diperlukan untuk mencukupi nutrisi, terutama bila nutrisi parenteral tidak dapat dilakukan. Monitoring glukosa dan menghindari volume overload.

PROGNOSIS

Prognosis jauh lebih buruk daripada gagal hati kronika, tetapi lesi hati mungkin reversibel dan biasanya yang bertahan hidup lesi sembuh sempurna. Hal ini membuat perawatan intensif dan sokongan hati sementara amat penting.

Gagal hati fulminan sering pula dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi, dimana lebih dari setengah jumlah pasien yang menderita gagal hati fulminan meninggal apabila tidak segera dilakukan transplantasi hati.

Usia lebih dari 30 tahun dan adanya penyakit lain bersamaan memperburuk prognosis. Hasilnya terbaik dalam anak-anak. Jika pencetus apapun dapat dikenali, maka prognosisnya lebih baik.

Prognosis tergantung atas sebab gagal hati fulminan. Jika pasien tingkat 3 dan yang lebih buruk dipertimbangkan, maka yang 40% yang dengan virus A, 15% dengan virus B, 10% dengan non-A, non-B, serta 5% dengan penyakit yang berhubungan dengan obat akan bertahan hidup. Prognosis terbaik untuk kelompok kelebihan dosis asetaminofen.

Prognosis dapat dihubungkan ke waktu antara mulainya penyakit dan koma. Hasilnya buruk jika ini kurang dari tiga minggu. Dengan peningkatan lama koma, maka kesempatan pemulihan menjadi kurang. Jika pemulihan mengikuti perjalanan kurang dari empat minggu, maka normalitas klinik akhirnya dapat diharapkan. Prognosis tergantung atas kapasitas hati untuk beregenerasi. Yang bertahan hidup tidak menderita sirosis.

Rigiditas deserebrasi, dengan kehilangan reflek okulo-vestibularis dan gagal pernafasan merupakan gambaran yang didapatkan jika mereka bertahan hidup dengan sisa lesi cortex cerebri dan batang otak.

Perdarahan menghalangi biopsi hati. Tetapi jika penting, ia bisa dilakukan dengan jalur transjugularis. Histologi menunjukkan bahwa luas nekrosis sel hati dan nekrosis konfluens interlobularis kritis dalam menentukan hasilnya. Tidak ada gambaran histologi tunggal yang memungkinkan ramalan tertentu.

Sebab kematian adalah perdarahan, gagal pernapasan dan sirkulasi, edema cerebrum, gagal ginjal, infeksi, hipoglikemia, dan pankreatitis.

PENCEGAHAN

Gagal hati fulminan merupakan sindrom yang menyebabkan kerusakan multi organ. Oleh karena itu perlu dilakukan metode-metode pencegahan untuk menghindari terjadinya oedem cerebri, hepatik ensefalopati, dan gagal ginjal. Dapat dilakukan monitoring tekanan intrakranial menggunakan elektroda intrakranial, dan juga mempertahankan volume sirkulasi dengan koloid atau dengan fresh frozen plasma.

Terapi suportif hepar dengan menggunakan porcrine hepatocytes atau hepatoma cell lines telah terbukti memperbaiki koagulopati dan mengurangi ensefalopati baik pada dewasa dan anak-anak.Penggunaan obat seperti paracetamol, sodium valproat, dan obat anti konvulsi  dapat merupakan suatu penyebab terjadinya kerusakan hati fulminan pada anak-anak. Toksisitas dapat terjadi apabila menggunakan dosis parasetamol lebih dari 150mg/kg berat badan. Proses kerusakan hati dapat terjadi 2-4 hari setelah mengonsumsi obat dengan dosis berlebih, yang ditandai dengan terjadinya metabolik asidosis dan gagal ginjal.


DAFTAR PUSTAKA

No Responses to “FULMINANT HEPATIC FAILURE”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: