Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

GANGGUAN TIDUR


GANGGUAN TIDUR

Sekitar 12%-15% dari populasi Amerika Serikat, kurang lebih 35 juta orang mengalami keluhan tidur. Mendelson menemukan bahwa tidur yang buruk lebih sering dikeluhkan oleh wanita dibanding pria dan rata-rata akan lebih meningkat sesuai pertambahan usia. Masalah gangguan tidur dilaporkan lebih sering terjadi pada golongan ekonomi rendah. Pada survei pasien psikiatri, 63% sampai 72% pasien rawat jalan dan 80% pasien rawat inap mempunyai kualitas tidur yang jelek. Jadi sebenarnya gangguan tidur adalah suatu pertimbangan gejala  utama pada diagnosis penyakit psikiatri.

TIDUR NORMAL

Penelitian menyatakan bahwa rapid eye movement (REM) dari masing-masing orang berkaitan dengan perubahan gelombang otak dan mimpi yang mengakibatkan peningkatan perbaikan pola tidur.  Sejak saat itu,  sejumlah pusat penelitian mendokumentasikan pola dasar tentang tidur.

Tabel 13-1

Interval Tidur Normal

Tingkatan Deskripsi Pola EEG Jumlah Waktu Tidur
I Perpindahan antara tidur & terjaga Desynchronized, bertegangan rendah 5%
II Medium deep sleep

(Pertengahan tidur dalam)

Sleep Spindle 13-15 siklus 50%
III Tidur dalam

(deep sleep)

Gelombang Delta 10%
IV Tidur Terdalam (deepest sleep) Gelombang Delta 15%
REM Mimpi Desynchronized, bertegangan rendah 20%

Ada dua jenis perbedaan tidur: tidur dengan nonrapid eye movement (NREM)  disebut juga Sstate dan tidur dengan REM  yang disebut juga sebagai D-state. Tidur NREM dibagi dalam 4 tingkat (lihat Tabel 13-1). Tidur tingkat I (pertama) menggambarkan perpindahan antara terjaga dan tidur. Tidur tingkat II, pertengahan tidur dalam, menyusun kurang lebih 50% dari total tidur. Tingkat III dan tingkat IV terdiri dari tidur delta atau tidur dalam. Setelah melewati tidur tingkat I dan tingkat II, seseorang akan memasuki tidur delta (tidur terdalam pada waktu malam), sekitar ½ jam sampai 1 jam setelah masuk tidur. Pada tidur yang dilanjutan (tidur yang lebih panjang), akan ada lebih banyak tidur tingkat II atau pertengahan tidur dalam (medium deep sleep) dan tidur dangkal (less deep sleep). Selama periode dari tidur tenang, frekuensi denyut jantung, tekanan darah, dan laju pernafasan berkurang serta pola gelombang otak iramanya menjadi lebih lambat. Dalam setiap siklus tidur tenang NREM berkisar sekitar 90 menit, dan rata-rata terjadi 4 sampai 5 siklus dalam setiap tidur malam.

Sepanjang malam, setiap siklus tidur NREM, disela oleh tegangan rendah, bentuk gelombang otak yang tidak singkron; tekanan darah, konsumsi oksigen dan pergerakan badan meningkat dan terdapat mimpi. Selama tingkatan ini kerja otonomi tubuh menjadi tinggi, terlihat pada mata seseorang sewaktu tidur REM bergerak-gerak.

Satu dari keempat waktu tidur yaitu terdapat dalam tidur REM. Mimpi akan lebih jelas diingingat ketika seseorang terbangun di pertengahan tidur dari REM. Laporan dari hasil banyaknya frekuensi mimpi berasal dari tidur yang terganggu (dengan lebih banyak kesempatan jika terbangun saat tidur REM), suatu usaha untuk mengingat mimpi-mimpi secara sadar, atau suatu cerita yang baru saja terjadi dari kehilangan tidur dalam REM ulangan. Laporan dari jumlah mimpi yang meningkat tidak didiagnosa dari tidur REM lebih. Hal ini ditandai gagasan bahwa total kehilangan tidur REM dapat menimbulkan psikosis, tetapi gagasan ini menjadi tidak terbukti. Kehilangan REM pada masing-masing orang, walaupun memperlihatkan agitasi dan impulsive yang lebih saat diizinkan melakukan tidur yang tidak diinterupsi, menunjukan angka yang besar dari REM daripada normalnya (REM rebound).

Merujuk pada Hobson, siklus tidur-terjaga-mimpi bergantung pada keseimbangan pada tiga system neurochemical-neuroanatomical. Kesadaran terjaga penuh dijaga oleh  formasi ascending reticular; tidur normal bergantung pada relatif predominan dari sistem serotonergik dengan nukleusnya pada kompleks pontine raphe; keadaan REM dijaga oleh sistem norepinefrin yang ditemukan pada pons yang lebih tinggi.

Tiga sistem anatomi-kimia yaitu saling berhubungan dan saling menghambat. Monotony, boredom atau barbiturate dapat menurunkan aktivitas system ascending reticular formation dalam tidur. Tidur dapat juga dihasilkan oleh peningkatan aktivitas dalam sistem rephe-serotonergic. Harmann dan asosiasinya menunjukan bahwa triptofan, suatu prekusor serotonin terdapat alami pada susu dan produk makanan lainnya dapat menginduksi tidur. Kebanyakan obat hipnotik, sedatif, stimulant, antidepresan dan antihistamin meningkatkan norepinefrin sistem saraf pusat (SSP) dan menyebabkan menurnnya jumlah tidur REM.


KEBUTUHAN TIDUR

Rata-rata jumlah tidur pada dewasa muda 7jam 45 menit, sedangkan jumlah tidur minimal yang dibutuhkan adalah 4 sampai 5 jam semalam. Keefisiensian tidur, jumlah tidur total dan jumlah tidur REM berkurang sesuai umur seseorang.

Emosi dan stress fisik, kehamilan, dan depresi ringan menunjukan peningkatan kebutuhan tidur. Kebutuhan tidur juga memperlihatkan hubungannya dengan kepribadian. Laporan Hartmann menyatakan bahwa seseorang yang membutuhkan kurang dari 6 jam tidur per hari memiliki sifat “tidak khawatir” yang mereka itu efisien dan dipuaskan dengan hidup mereka. Mereka yang bersifat khawatir yang beranggapan sesuatu selalu serius dan memiliku banyak komplin tentang dirinya sendiri dan dunianya, membutuhkan lebih dari 9 jam tidur per hari.

MENGAMBIL RIWAYAT TIDUR

Untuk mendiagnosa penyakit tidur sebagaimana mestinya, seorang dokter harus mendapatkan riwayat tidur. Dalam pengmbilan riwayat tidur, dokter menjabarkan onset tidur, perjalanan tidur dan karakteristik klinik dari masalahnya. Juga dievaluasi 24 jam penuh tentang tidur dan keaadaan terjaganya. Mendapatkan riwayat keluarga tentang masalah tidur dan informasi tambahan dapat diambil dari rekan tidur pasien. Dampak dari gangguan tidur pada kehidupan pasien dapat memperkirakan dan mengevaluasi perilaku pasien dan keluarga terhadap gangguan tidur. Panduan lebih lanjut untuk mengambil riwayat tidur dapat dilihat dari review yang bagus dari Kales, Soldatol dan Kales.

MENERANGKAN SECARA SPESIFIK MASALAH TIDUR

Dokter harus mencoba menghimpun informasi objektif tentang komplain pasien yang samara-samar. Sebagai contohnya, komplain kelelahan harus dijelaskan lebih lanjut. Apakah kelelahan tersebut berarti lelah otot, kelemahan otot, kehabisan energi atau kelebihan tidur. Apakah suatu kondisi medis atau gangguan emosional yang menyebabkan terjadinya keluhan pasien.

Kelebihan tidur pada siang hari dapat dikarenakan oleh insomnia atau dapat dikarenakan penyakit tidur berlebih sekunder seperti narkolepsi. Untuk membedakan antara insomnia dan penyakit tidur berlebih, dokter harus menanyakan kepada pasien tentang lamanya waktu tidur malam, tidur karena mabuk pada pagi harinya, kejadian serangan tidur, dan tidur sepanjang hari.

Saat pasien mengeluh tentang insomnia, sifat keluhannya harus ditentukan. Bagaimana kualitas tidurnya? Apakah pasien merasa beristirahat tenang dan mendapat tanda untuk bangun tidur pagi hari atau lelah dan lemas? Apa kebiasaan rutin pasien sebelum tidur? Apa yang dipikirkan pasien tentangnya saat dia akan jatuh tidur? Jika pasien sulit mempertahankan tidur, permasalahan medis harus dipertimbangkan. Bangun yang lebih awal menandai depresi dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut tentang gejala depresi lainnya sepeti berkurangnya nafsu/hasrat, kehilangan berat badan, penurunan libido, pengurangan energi, dan pikiran bunuh diri.

Laporan dari mimpi yang menakutkan harus dievaluasi untuk menentukan apakah terdapat persepsi yang samar-samar tentang pengalaman yang menakutkan, seperti teror tidur, atau ingatan mimpi secara detil seperti pada mimpi buruk. Mimpi yang aneh/tidak wajar, terjadi saat dimulai tidur, harus ditandai oleh dokter sebagai suatu kemungkinan dari halusinasi hipnagogik, mengindikasikan kemungkinan diagnosis narkolepsi.

PERKIRAAN HASIL KLINIS

Hubungan antara onset dan hasil klinis dari penyakit tidur dengan kejadian stress dalam hidup dan gangguan emosional dapat mengindentifikasikan etiologi penyakit tidur. Contohnya, onset tidur berjalan selama anak-anak atau dewasa muda mengindikasikan perkembangan terlambat, dimana onset pada waktu dewasa menganjurkan untuk psikopatologi dimungkinkan sebagai faktor etiologi mayor. Lain halnya tidur berjalan pada orang tua, menadakan patologi organik.

Hasil klinis dapat juga membantu dokter membuat perbedaan antara narkolepsi dan hipersomnia. Narkolepsi biasanya dimulai sebelum umur 25 tahun dengan serangan tidur yang menyebabkan penampilan atau akademik yang buruk. Katafleksi tiba-tiba, penurunan secara drastis pada tonus otot biasanya dicetuskan oleh ledakan emosi emosional adalah mirip dengan gejala narkolepsi yang terjadi beberapa tahun setelah seranagan tidur. Dua gejala lainnya dari narkolepsi paralysis dan hipnagogik halusinasi jarang terjadi, dan onsetnya terjadi pada usia yang bervariasi.

Insomnia dan mimpi buruk berkembang pada semua umur dan secara umum berhubungan dengan stress emosional. Kebanyakan pasien dengan insomnia dan mimpi buruk telah mengalaminya selama lebih dari lima tahun sebelumnya akhirnya memutuskan untuk mendatangi dokter mengenai keluhannya.

EVALUASI BENTUK-BENTUK TIDUR-TERJAGA

Riwayat yang lengkap 24 jam mengenai tidur/terjaga akan mambantu dokter untuk menentukan penyebab gangguan tidur. Sebagai contohnya, beberapa pasien kesulitan tidur pada malam hari karena mereka tidur saat siang harinya. Pola tidur yang irregular dapat terjadi dalam insomnia. Rangsangan aktifitas mental sesaat sebelum tidur kemungkinan menyebabkan kesulitan untuk masuk tidur.

Meminta pada pasien untuk mencatat buku catatan tidur selama 1 atau 2 minggu. Berguna untuk menentukan bentuk-bentuk tidur/terjaga selama 24jam. Buku catatan akan membantu mendokumentasikan tidur, aktivitas umum, kelainan jadwal tidur dan tidur berlebih.

PERTANYAAN KEPADA PARTNER TIDUR

Partner tidur dapat memberikan infomasi yang mendasar dalam membuat diagnosa yang benar. Contohnya, pertanyaan seperti kemungkinan pasien tidur mendengkur keras. Mendengkur yang berkala dengan interval yang mendatar yang lebih dari 10 atau 15 detik diindikasikan tidur apnea yang terhambat. Partner tidur dengan sentral tidur apnea akan melaporkan bahwa pasien tersebut tersedak atau termegap-megap selama tidur. Nokturnal myoklonus dikarakterisasikan dengan gerakan sentakan periodi selama tidur, dapat dideteksi oleh rekan tidur. Gerakan sentakan ini dapat mengganggu rekan tidur sehingga lebih memilih untuk tidur terpisah. Pada akhirnya tidur berjalan atau terror malam dapat diidentifikasikan dari keterangn rekan tidurnya.

PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN MASALAH PSIKIATRIK

Kebanyakan penyakit medis diasosiasikan dengan rasa sakit atau ketakutan akan kematian dapat menyebabkan insomnia. Pasien dengan penyakit serius dapa tmengalami kesulitan tidur dikarenakan ketakutan akan kematian; individu dengan asma atau gagal jantung kongstif dapat mengalami gangguan tidur sekunder sampai episode dipsnea. Anuria dapat disebabkan oleh malformasi urogenital, diabetes, atau infeksi saluran genital/urinaria. Malformasi orofaringeal dapat menyebabkan obstruksi tidur apnea sementara. Kerusakan SSP dapat menimbulkan sentral tidur apnea. Tidur berjalan atau night terror dapat menimbulkan febrile illness.

Penyakit psikiatri dapat menyebabkan gangguan tidur. Gangguan kecemasan dapat menyababkan kegagalan tidur. Depresi biasanya dikaitkan dengan terbangun lebih pagi.  Pasien kompulsif dapat menjadi sering terbangun oleh usaha mereka untuk memaksa tidur, sementara itu pasien skizofrenik dan pasien dengan gangguan stress dapat mengalami gangguan mimpi buruk. Seseorang yang agresif dan mengalami gangguan seksual sering terjadi kelainan pola tidur.

Obat stimulant, streroid atau beta-adrenergic blokers dapat memperburuk insomnia dan kopi atau minuman cola dapat mempengaruhi pola tidur normal. Ketagihan obat hipnotik sedatif atau obat penenang minor dapat menyebabkan insomnia ulangan. Obat depresan SSP menyebabkan tidur berlebihan.

PUSAT EVALUASI TIDUR

Rujukan pusat evaluasi tidur, diperuntukkan pada pasien yang tidak dapat didiagnosa secara pasti setelah pemeriksaan fisik dan riwayatnya. Penilaian diagnostik dapat bermacam-macam diantaranya pusat evaluasi tidur, tetapi pendekatan umum terdiri dari anamnesa detil dan pemeriksaan fisik termasuk evaluasi neurologik secara seksama, dan wawancara psikiatrik. Mengikuti prosedur ini, pasien diminta untuk melengkapi cacatan tidur. Beberapa pusat membutuhkan pasien untuk melengkapi Stanford Sleepiness Scale, inventarisasi tidur, MMPI, dan Cornell  Medical Index.

Setelah informasi yang tepat telah dihimpun, pasien dijadwalkan untuk evaluasi di laboraturium tidur. Pasien melapor 1 atau 2 jam sebelumnya dari jam tidur biasanya. Dipakaikan elektroda dan sensor; dua sentral elektroda di kulit kepala untuk merekam EEG; dua elektroda dipakaikan di luar kelopak mata untuk merekam gerakan mata. Dua elektroda di dagu digunakan untuk merekam EMG; dan dua elektroda refrensi dipasangkan di lobus telinga. Sebagai tambahan, digunakan sensor untuk mengukur rata-rata pernafasan dan aliran udara nafas demi nafasnya. Penuntun elektrokardiogram dipasang, dan permukaan penunjuk EMG diposisikan di atas otot tibialis anterior kanan dan kiri. Setelah pemasangan elektroda, pasien diistirahatkan di ruang tidur yang nyaman dan teknisi di ruangan yang terpisah memonitor polisomnogram yang memberikan rekaman EEG secara kontinyu, tekanan otot, gerakan mata, ECG dan aktifitas pernafasan.

DIAGNOSIS

Asosiasi pusat gangguan tidur dan Asosiasi unutk psikofisiologikal mempelajari penyakit tidur kedalam empat tipe:

  1. Gangguan memulai dan menjaga tidur (DIMS).
  2. Gangguan excessive somnolence (DOES)
  3. Gangguan jadual tidur-terjaga
  4. Disfungsi yang diasosiasikan dengan tidur, stage tidur, bangun parsial

Sayangnya Diagnostic Classification Of Sleep And Arousal Disorder oleh Association of Sleep Disorders Centers bukan suatu klasifikasi murni. Menurut sistem ini gangguan tidur lebih dimasukkan sebagai suatu gejala dibandingkan sebagai suatu patologi. Tipe ini dapat dianggap lemah untuk beberapa alasan. Pada posisi pertama, narkolepsi – suatu penyakit yang sering dipresentasikan oleh serangan tidur yang berlebih dan tidak sesuai normal sepanjang hari – juga dapat membuat tidur yang jelek pada malam harinya, jadi kondisi ini seharusnya diklasifikasikan sebagai suatu DOES atau DIMS. Pada tempat kedua, pasien dengan obstruksi tidur apnoe mengeluh mengantuk,  padahal polisomnografi mengungkapkan bahwa pasien tersebut sering terbangun sepanjang perjalanan tidurnya. Lebih jauh lagi, DOES dapat juga terjadi pada DIMS. Oleh karena itu, pasien hipersomnia dan insomnia mempresentasikan keluhan utama yang sama dengan mengantuk berlebih sepanjang hari. Akhirnya, kondisi yang seharusnya secara logika dikelompokan menjadi satu, seperti tidur sentral apnea dan upper apnea airway, menjadi dipisahkan pada sistem ini.

Meskipun klasifikasi masalah, the Sleep Classification Committee meyakini bahwa klasifikasi gangguan tidur oleh tipe komplain menawarkan sistem klasifikasi terbaik yang dipresentasikan. Pada posisi kategori gejala yang pertama memberikan metode mudah meningkatkan keterampilan diagnostik. Sistem ini juga memberikan prioritas utama untuk mendengarkan keluhan pasien dan menawarkan  jalan rasional untuk membedakan variasi penyebab dari gangguan tidur. Semakin banyak mempelajari sistem klasifikasi akan menjadi lebih tidak diragukan, walaupun sekarang ini menawarkan diagnosa yang lebih logis.

DIMS (INSOMNIA)

Dalam penelitian yang melibatkan 1645 orang, Karacan dan teman sejawatnya menemukan bahwa 14% mengeluhkan bahwa mereka kesulitan dalam memasuki tidur. Kira-kira 15 % dari populasi mengeluhkan tentang insomnia. Insomnia dikeluhkan, bukan sebagai penyakit dan merupakan karakteristik dari sensasi yang tidak adekuat baik kuantitas dan kualitas dari tidur. Lebih spesifiknya, insomnia termasuk kumpulan dari kesulitan untuk memasuki tidur, banyak terbangun di malam hari, atau terbangun pada dini hari  dimana akan sulit untuk memasuki tidur kembali. Mandelson mengkategorikan hal tersebut sebagai ketidaksesuaian dalam tingkatan gangguan yang diuraikan oleh insomnia dan gangguan minimal dari tidur yang direkam dengan  EEG. Monroe, contohnya, menemukan bahwa insomnia diperkirakan akan menghabiskan waktu 59 menit untuk tidur, sementara apnea pada EEG adalah 15 menit. Setelah meninjau literature, Mendelson berspekulasi bahwa orang yang kurang tidur (meskipun dalam observasi meraka terlihat tidur dengan baik) sangat akurat merefleksikan beberapa perbedaan dalam tingkat kesadaran selama tidur. Table 13-2 untuk pendekatan dalam diagnosa dan mengatur penyebab-penyebab umum dalam insomnia (DIMS). Kondisi umum yang sering akan didiskusikan selanjutnya.


Table 13-2

Daftar Ceklist Prosedur Kerja Insomnia

(Dari Hauri P: The Sleep Disorders, pp.64. The Upjohn Company, Kalamazoo, MI, 1977)

Pertanyaan Tindakan
Dapatkah disfungsi endokrin, nyeri, permasalahan neurologik, alergi, atau masalah-masalah lain dapat menyebabkan kurang tidur? Melalui tindakan medik
Dapatkah suatu masalah seperti sleep apnea, nocturnal myoclonus, atau epilepsi tidur dapat terjadi / muncul Wawancara rekan tidur, jika dilaporkan adanya sentakan, observasi tidur pasien atau dianjurkan pemeriksaan klinik tidurnya, permasalah ini sering terjadi secara episodik dan salah satu normal observasi tidak mengikuti aturan tersebut.
Dapatkah masalah tersebut berubungan dengan pengobatan atau jumlah berlebihan dan stimulan? Secara bertahap hilangkan obat-obatan yang berlawanan.
Apakah penderita insomnia merupakan suatu sindrom psikiatrik, seperti depresi, skizofrenia atau kecanduan alkohol? Memberikan evaluasi dan pengobatan psikiatrik yang sesuai
Apakah penderita insomnia mengalami  tekanan yang berlebihan karena gangguan kepribadian atau tuntutan lingkungan yang berlebihan? Intervensi psikoterapi dan dukungan lingkungan
Apakah pasien mengalami ketegangan otot atau psikiatrik atau kecemasan? Pelatihan relaksasi
Apakah pasien memperlihatkan tanda-tanda insomnia yang terkondisi atau dipelajari? Terapi tingkah laku
Apakah irama selama 24 jam terganggu atau tidak teratur? Usaha untuk mengatur waktu bangun dan tidur
Apakah permasalahan terjadi setiap satu setengah sampai dua jam? Usaha untuk mengatur waktu bangun dan tidur
Apakah pasien mengeluhkan tidur yang buruk, tetapi keluarganya menyatakan pasien tidur baik dan tidur terus? Menyadari insomnia yang nyata atau hipokondria

INSOMNIA SEMENTARA DAN SITUASIONAL

Insomnia sementara, dijelaskan oleh periode yang singkat dari gangguan tidur yang biasanya dicetuskan oleh konflik, hasil, dari lingkungan tidur yang tidak familiar, syok emosional, kematian orang yang dicintainya, perceraian, perubahan pekerjaan. Intensif emosi positif juga dapat menyebabkan insomnia sementara.

Periode sementara dari insomnia dapat ditemukan di individu dengan kondisi psikiatrik, contohnya, pada pasien skizofrenik yang dapat menjadi insomnia untuk waktu yang pendek mengikuti kejadian yang menegangkan seperti kehilangan orang yang dicintai. Bila insomnia terakhir kurang dari 3 minggu dapat diklasifikasikan sebagai kondisi sementara. Medical atau kondisi toksik dapat menyebabkan periode insomnia, perawatan di rumah sakit dapat menyebankan insomnia sementara karena lingkungan tidur yang tidak familiar.

INSOMNIA PERSISTEN

Ketika kesulitan tidur menetap lebih dari 3 minggu  setelah kejadian pencetus dapat didiagnosa sebagai insomnia menetap. Setelah beberapa minggu, dengan tidur yang buruk, apakah disebabkan karena stress, kecemasan atau kondisi lingkungan sementara, insomnia dapat berkembang ke dalam respon yang dikondisikan dapat menetap untuk beberapa dekade. Individu yang memiliki kesulitan untuk tidur karena situasi tegang sementara dapat mempelajari untuk mengasosiasikan proses sederhana untuk pergi tidur dan mematikan lampu dengan frustasi atau terkantuk-kantuk tidak bisa tidur. Lebih keras seseorang mencoba tidur, lebih sulit jadinya. Kondisi insomnia dapat diperkirakan ketika pasien insomnia mengingat bahwa dia tidur lebih baik pada liburan atau jauh dari tempat tidurnya yang biasa. Saat di laboratorium tidur pasien ini secara umum tertidur dengan baik karena perubahan yang kuat untuk tidur

Untuk memecahkan pola pikiran negatif bahwa pasien insomnia berhubungan dengan tidur, dokter dapat memberanikan pasien untuk tidur di tempat tidur lain dan dipilih di ruangan lain. Pasien diminta untuk bangun pada waktu yang tepat setiap pagi bagaimanapun mengantuknya dan capenya dia. Tidur-tiduran pada siang hari dilarang dengan tegas. Pasien harus pergi ke tempat tidur hanya bila dia mengantuk, bila pasien gagal untuk tidur                5-10 menit setelah tidur di tempat tidur, pasien harus tidur dari tempat tidur, dan kembali hanya saat mengantuk. Teknik relaksasi dapat menolong beberapa individu.

DIAGNOSIS BANDING

Individu dengan insomnia menetap harus dibedakan dengan ganguan kecemasan (serang panil, fobia, dan obsesi) depresi atau skizofren akut. Dikondisi ini, insomnia berfluktuasi secara langsung dengan semakin membesarnya atau menyusutnya gangguan primer. Dengan insomnia menetap gangguan tidur dapat terlebih mudah diperbaiki. Penyakit anorganik otak, alergi dan sakit kronis harus disingkirkan sebelum diagnosis psikofisiologi insomnia menetap dibuat.

Dokter harus mempertimbangkan pasien yang melaporkan bahwa mereka lebih mudah tidur ketika mereka duduk, mungkin mengalami obtruktif tidur apnea atau paroksismal nokturnal dipsnea sebagai penyebab insomnia mereka. Pola dengkuran dapat ditimbulkan dari tidur apnea dari insomnia fisiologi menetap. Narkolepsi dapat ditemukan dari insomnia menetap dengan kehadiran katavleksi, hipnagogik halusiasi dan paralisis tidur dalam pasien narkoleptik. Nokturnal mioklonus dapat ditemukan oleh laporan rekan tidur bahwa pasien memukul secara kasar di tempat tidur pada malam hari.

Gangguan ritme jantung dapat bertambah sulit ditemukan dari insomnia menetap. Perbandingan berbaring pada keadaan tidur alami yang sekali dicapai dan lama panjang tidur berhubungan dengan gangguan ritme jantung

INSOMNIA BERHUBUNGAN DENGAN KECEMASAN GANGGUAN KEPRIBADIAN

Onset tidur insomnia, dan kesulitan dalam menjaga tidur dapat dihubungkan dengan kecemasan umum, panik, fobia, hipokondiasis, dan kepribadian kompulsif. Di kondisi ini dapat kronis, kecuali gangguan yang mendasarinya dapt teratasi.insomnia ini, sulit dibedakan dengan insomnia situasional, insomnia psikofisiologi menetap dan dari insomnia yang berhubungan dengan bermacam obat dan faktor lingkungan, harus didiagnosa ketika ada bukti yang mana durasi insomnia lebih lama dari 3 minggu dan kondisi psikiatrik yang jelas ada.

Walaupun ini pikiran klasik bahwa individu dengan kecemasan memiliki kesulitan untuk tidur tetapi sekali tertidur, tertidur dengan baik, bukti mengindikasikan bahwa pepatah ini tidak selalu benar. Banyak pasien cemas kronis tidur dengan mudah mungkin dari kelelahan, walaupun begitu mereka sering terbangun pda malam hari sebagai tekanan emosional mengatasi kebutuhan  fisik untuk tidur.

Pasien dengan kecemasan menunjukan tanda dari tekanan dan hiperaktifitas untuk autonom. Pasien kecemasan gelisah dan gemetar dan mengeluh gampang lelah dan susah relaksasi. Keresahan, tidak bisa beristirahat, pernafasan yang mendesah sering ditemukan pada pemeriksaan status mental. Hiperaktif otonom ditunjukan dengan berkeringat, nadi cepat, tangan yang basah, dizziness, panas atau dingin masa sakit, sering kencing, dan parestesias pada tangan dan kaki. Pasien cemas secara konstan khawatir dan merenung berlebihan pikiran tentang bencana. Pasien cemas merasakan “diujung” memiliki kesulitan dalam berkonsentrasi, mudah terkejut dan akan mengeluh kesulitan untuk tidur, tidur yang terganggu dan kelelahan saat bangun tidur.
INSOMNIA TERASOSIASI DENGAN GANGGUAN AFEKTIF

Insomnia terasosiasi dengan depresi ditandai dengan kemampuan untuk tertidur walaupun terbangun pada dini hari dan memendeknya tidur laten REM (periode waktu dari mulai tidur sampai terjadinya REM). Tidur laten REM yang pendek dianggap suatu pertanda biologis untuk depresi. Penelitian Elektroensefalografi juga memperlihatkan penurunan gelombang delta (stage III dan IV), banyak pergeseran stage, dan peningkatan gerakan tubuh.

Klinikus, ketika dia mendengar laporan tentang bangun dini hari, harus seelalu mencari gejala lain dari depresi. Pasien dengan depresi biasanya terlihat sedih. Pasien lesu dan bahunya turun. Matanya secara umum melihat ke bawah. Aktivitas motorik pasien dan bicaranya pelan. Pasien mengeluh akan adanya kesulitan berkonsentrasi dan masalah dalam mengambil keputusan. Kadang-kadang pasien dapat menunjukkan kebalikan dari retardasi psikomotor: mereka agitasi, sering meremas-remas tangannya, dan mondar-mandir. Seorang pasien yang tertekan mengeluh akan defisit energi, menurunnya nafsu makan, sembelit, menurunnya dorongan seksual, menurunnya ketertarikan dalam aktifitas yang biasanya dilakukan, dan perasaan putus asa dan  keadaan tidak berdaya. Sebagai tambahan, pasien ini mungkin memiliki pikiran ingin bunuh diri.

Pasien dengan depresi sedang tidak mengeluhkan apapun selain sensasi somatik yang tidak jelas, seperti perasaan berat, penuh, pening, atau letih dan mau jatuh. Dalam kasus ini dokter harus mengejar dengan giat gejala lain dari depresi, terutama jika pasien mengeluh terbangun pada dini hari. Kadang-kadang, setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh tidak ditemukan sebab dari keluhan pasien. Pasien mungkin mencoba secara empiris antidepresan trisiklik seperti amitriptiline. Suatu respon klinik pada dosis terapi (umumnya 150mg), mengesahkan diagnosis depresi.

Individu dengan mood yang meningkat, ekspansif atau iritabel yang merupakan cirri karakteristik dari episode manik akan menurunkan kebutuhan tidur. Individu mungkin mempunyai kesulitan dalam memulai tidur atau mungkin terbangun beberapa jam sebelum waktu biasanya, penuh dengan energi. Selama episode manik penuh, individu mungkin pergi berhari-hari tanpa tidur dan masih belum merasa lelah. Suatu episode manik ditendai dengan trias berikut: mood yang meningkat, hiperaktivitas, dan tekanan pada pembicaraan. Pada individu yang manik termanifestasi suatu peningkatan dalam aktifitas dan perhatiannya mudah dialihkan, melibatkan diri dalam aktivitas yang mungkin merusak diri seperti berbelanja dengan seenaknya, pengumbaran seksual, mengemudi dengan ceroboh, dan spekulasi bisnis yang konyol. Individu manik memiliki harga diri yang melambung dan berbicara hamper seperti terus bersambung.

INSOMNIA BERHUBUNGAN DENGAN SKIZOFRENIA

Pasien dalam tahap akut dari skizofrenia (ditandai oleh delusions of being controlled, thought broadcasting, thought insertion, halusinasi auditorik, pikiran yang tidak logis, afek yang tidak sesuai/inappropriate) mungkin mengalami gangguan tidur karena kekacauan umum yang disebabkan oleh penyakitnya. Dilain pihak, pasien dengan skizofrenia kronik ( ditandai dengan kemerosotan dalam kepedulian terhadap diri sendiri, performa kerja, dan relasi social) Secara mengejutkan tidurnya justru baik, walaupun mereka mengeluh kurang tidur. Skizofrenik akut secara umum memiliki kesulitan untuk jatuh tidur dan mengalami tidur terfragmen selama bagian awal dari malam hari. Begitu mereka tertidur mereka mungkin tidak terbangun sampai tengah hari. Skizofrenik memiliki jumlah tidur REM yang tereduksi; sekitar 40% memiliki level tidur yang ekstrim rendah.

INSOMNIA BERHUBUNGAN DENGAN PENYALAHGUNAAN OBAT DAN ALKOHOL

Karena alkohol dan hipnotk-sedatif kehilangan efek farmaseutiknya pada tidur dalam 2minggu mereka menyebabkan tendensi pada pasien untuk meningkatkan dosis untuk insisiasi tidur. Selama pemakaian kronis dari agen hipnotik, tidur ditandai oleh sering terbangun dan problem kontinuitas seperti obat secara cepat kehilangan efeknya setelah beberapa jam pada pasien yang toleran. Elektroensefalografi menjejak bagaimana penurunan tidur tahap III dan IV dan penurunan tidur REM. Terdapat juga transisi tahap tidur yang sering, penurunan gelombang tidur, penurunan kompleks K dan penurunan gelombang delta. Selama reduksi cepat dari hipnotik, tidur menjadi sepenuhnya terganggu dengan rebound dari tidur REM. Pasien tidak waspada untuk gejala putus obat jangka panjang dari barbiturate mungkin melanjutkan meminum obat-obatan hipnotik karena insomnia dan tidur yang berlebihan berhubungan dengan putus obat.

Amfetamin, barbiturat, benzodiazepine, antidepresan trisiklik, dan monoamine ozidase inhibitors mempengaruhi tidur REM. Obat-obatan ini secara inisial menyebabkan supresi dari tidur REM dan diikuti oleh kembalinya secara bertahap ke level normal REM dan suatu rebound meningkat pada tidur REM pada gejala putus obat. Beberapa inhibitor monoamine oxidase dapat menyebabkan suatu supresi tidur REM yang lengkap dan kadang diperlambat.

Obat-obatan yang mempengaruhi tidur termasukantimetabotil, obat kemoterapi kanker, preparat tiroid, antikonvulsan, inhibitor monoamine oksidase, hormone adenokortikotropik, kontrasepsi oral, propanolol, dan banyak lainnya. Obat-obatan lain seperti diazepam, antipsikotik, trisiklik sedative, marijuana, kokain, dan opiate mendesak efek dari depresan CNS ringan yang, dengan putus obat, menghasilkan insomnia kompensatoar. Selama putus obat adalah umum untuk observasi sentakan kaki yang harus dibedakan dengan nocturnal myoclonus.

Alkohol, walaupun dipakai secara spesifik oleh sekelompok individu untuk memicu tidur, menyebabkan insomnia, khususnya pada malam yang lebih larut. Dalam suatu kilas balik yang baik, Pokorny menyimpulkan efek alkohol terhadap tidur. Jumlah moderat alkohol menyebabkan tidur lebih cepat tetapi meningkatnya terbangun dalam setengah akhir dari suatu malam. Intoksikasi akut menyebabkan penurunan tidur REM; putus alkohol menghasilkan penundaan dalam onset tidur, REM rebound, dan terbangun berkali-kali sepanjang malam. Mimpi buruk dan halusinasi yang menakutkan adalah umum selam putus alkohol. Insomnia dan gangguan tidur mungkin menetap selama 6 bulan setelah gejala putus alkohol. Penggunaan secara bijak dan pemberhentian alkohol telah menurunkan jumlah tidur delta dan kekacauan dalam siklus tidur REM.

PENGGUNAAN TERUS MENERUS CNS STIMULAN

Insomnia sekunder untuk stimulant seperti amfetamindan kafein ditandai oleh tertundanya onset tidur, suatu penurunan pada jumlah total tidur, penurunan tahap tidur III dan IV, dan penurunan tidur REM. Tidur malam yang buruk menghasilkan keadaan grogi saat siang dan kecenderungan untuk meminum obat-obatan stimulant berlebih. Lingkaran setan dari meningkatnya mengantuk dan meingkatnya pamakaian obat menghasilkan “tabrakan” klasik ditandai oleh episode mengantuk mendadak selama siang hari.

Kafein, obat psikotropik paling popular di Amerika Utara, mungkin mengacaukan diagnosis dari penyakit psikiatrik. Sayangnya, banyak klinikus gagal untuk menanyakan tentang konsumsi kafein. Greden mendokumentasikan absennya informasi tentang pola minum kopi dan teh dalam 100 pasien bertalian dengan riwayat psikiatri. Kafeinisme telah menyamar sebagai delirium, kecemasan kronis, dan hipomania dan ini telah menjadi factor yang rumit dalam episode depresif. Kafein, selalu disadari dalam riwayat pasien, dating dalam sediaan yang bervariasi:

Kopi segar olahan – 125 mg per cangkir

Kopi instant – 90 mg per cangkir

Kopi dg dekafeinisasi – 2 mg per cangkir

Teh segar olahan – 70 mg per cangkir

Teh instant – 45 per cangkir

Kola – 50 mg per 8oz

APNEA TIDUR

Ada dua tipe utama apnea tidur, apnea tidur sentral dan sumbatan saluran nafas bagian atas. Apnea tidur dimana insomnia biasanya adalah keluhan utama ditandai oleh penghentian nafas sentral pada rekaman polisomnografik. Ketika sumbatan saluran nafas atas adalah penyebab utama episode apnea, gejala yang nampak adalah mengantuk berlebihan saat siang hari.

Dengan apnea tidur sentral, pasien biasanya tertidur dengan cepat tetapi terbangun beberapa kali sepanjang malam, terkadang dengan kecemasan dan rasa tersedak. Mengorok tidek seberulang dan sekeras seperti yang ditemukan pada sumbatan saluran nafas atas. Pasien mungkin melaporkan keletihan disiang hari tetapi biasanya tidak berbaring.

Apnea tidur sentral terkadang sulit dibedakan dari depresi. Dengan kedua penyakit itu pasien mungkin mengeluh turunnya berat badan, penurunan nafsu makan, penurunan libido, penurunan energi, dan penurunan dorongan seksual. Ketika diagnosis meragukan, partner tidur pasien dapat ditanya apakah pasien mengorok. Diagnosis apnea tidur sentral hanya dapat dibuat dengan pasti di laboratorium tidur dimana polisomnografi mendemonstrasikan penghentian usaha bernafas baik selama tidur REM dan NREM.

Walaupun prevalensi apnea tidur sentral pada populasi umum tidak diketahui, hubungan insidensi apnea tidur dengan insomnia telah ditemukan sebanyak 7% dari 1500 polisomnografikal pasien yang dipelajari. Saat ini tidak ada yang ditemukan dengan baik penanganan yang dianjurkan untuk spnea tidur sentral.

NOCTURNAL MYOCLONUS (Kejang otot malam hari)

Insomnia mungkin berhubungan dengan nocturnal myoclonus, suatu abnormalitas neuromuscular yang menyebabkan kontraksi yang mendadak dan berulang dari otot kaki selama tidur. Karena kondisi ini mungkin hanya menyebabkan terbangun sebagian, pasien sendiri jarang menyadari gerakan kaki mereka; sebagai gantinya mereka biasanya mengeluh atas tidur yang terputus atau tidur yang tidak menyegarkan. Partner tidur biasanya dapat menggambarkan gangguan itu dengan detil. Sentakan itu berlangsung dari 0,5 detik sampai 10 detik dan berlangsung setiap 20 detik sampai 40 detik dalam episode yang berlangsung dari beberapa menitsampai lebih dari satu jam.

Nocturnal myoclonus mungkin berhubungan dengan uremia kronis dan gangguan metabolit lain. Beberapa pasien dengan narkolepsi juga memiliki episode myoclonic seperti juga beberapa pasien yang diobati dengan obat antidepresan trisiklik. Putus obat dari anticonvulsans(obat anti kejang), benzodiazepine dan hipnotik sedative dapat juga menghasilkan nocturnal myoclonus. Nocturnal myoclonus harus dibedakan dengan sentakan tidur (hypnic jerks), suatu kedutan umum tubuh yang muncul pada transisi untuk tidur.

Nocturnal myoclonus muncul dengan predominan dalam umur pertengahan dan orang yang lebih tua. Insidensi nocturnal myoclonus diantara orang dengan insomnia serius beragam dari 1% sampai 15%. Walaupun tidak ada perawatan yang adekuat untuk idiopatik nocturnal myoclonus, diazepam tampak menurunkan keparahan sentakan myoklonik. Perawatan terutama meliputi penghilangan dari difisiensi yang mungkin ditemukan.

SINDROM KAKI YANG TIDAK BISA DIAM

Suatu kondisi yang dihubungkan dekat dengan nocturnal myoclonus, sindrom kaki yang tidak bisa diam, secara umum terjadi sebelum seseorang tertidur. Dapat tidak disetujui, tetapi jarang sakit, rasa merinding muncul di betis dan kadang di     paha dan telapak kaki dan menyebabkan dorongan yang tidak tertahankan untuk menggerakkan kaki.

Sindrom kaki yang tidak bisa diam telah diasosiasikan dengan penyakit motor neuron, uremia kronis, dan defisiensi besi, kalsium atau vitamin E. Tentang sepertiga pasien dengan sindrom kaki tidak bisa diam memiliki pola familial, yang menyarankan bahwa kondisi itu kemungkinan ditularkan sebagai suatu sifat autosomal dominan dengan pentrasi yang direndahkan.

Perawatan dari sindrom kaki yang tidak bosa diam meliputi menghilangkan penyebab yang ada jika itu dapat dilakukan. Diazepam atau oxycodone dapat digunakan secara simtomatis. Dement melaporkan bahwa carbamazepine sudah merupakan terapi yang efektif tetapi diperingatkan bahwa pengobatan ini dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Suatu program latihan yang adekuat diiringi dengan teknik relaksasi otot mungkin dapat membantu kondisi ini.

OBAT, RACUN, DAN PENGARUH LINGKUNGAN DAN INSOMNIA

Gangguan yang mempengaruhi keseimbangan antara system neurulogis tidur-bangun dapat menyebabkan gangguan tidur. Kondisi-kondisi ini meliputi jalur spinal, subkortikal dan lesi kortikal, trauma otak, infeksi, dan kondisi degeneratif. Epilepsi, dalam beberapa kasus, dapat diperburuk oleh tidur; dalam beberapa kasis, kejang muncul secara eksklusif selama tidur. Beberapa dari individu tersebut mengeluh tentang kurang tidur sementara lainnya mengompol secara berkala.

Fungsi tiroid abnormal menyebabkan gangguan tidur. Hipertiroidisme menghasilkan tidur yang singkat, terganggu dengan jumlah tidur delta yang bertambah. Periode tidur secara bertahap kembali ke normal setelah perawatan tiroroksikosis yang berhasil, walau begitu, mungkin membutuhkan satu tahun sebelum pola tidur normal tercapai. Hipotiroidisme, pada kebalikannya, menyebabkan tidur yang berlebihan dnegan kurangnya gelombang delta. Setelah hipotiroidisme diobati, tidur secara bertahap kembali ke normal.

Hampir semua gangguan medis, baik langsung atau disertai rasa sakit dan tidak enak badan, dapat menyebabkan insomnia. Demam telah didemonstrasikan menyebabkan tidur yang terbagi-bagi dan menurunkan tidur delta dan REM. Asma, angina, emfisema, uremia, hilangnya berat badan tiba-tiba, dan banyak gangguan neuromuscular dapat menghasilkan insomnia. Suatu evaluasi medis yang datil penting untuk mengevaluasi gangguan tidur dengan baik.

Insomnia dengan onset masa kanak-kanak

Permulaan tidur dan pengaturan tidur insomnia yang dimulai sebelum pubertas dan menetap hingga masuk masa dewasa seharusnya diklasifikasikan sebagai childhood onset insomnia. Kondisi ini mirip dengan psychophysiologic insomnia menetap dan insomnia tidaklah sepenting emotional symptoms, kecuali untuk permulaan yang awal dan kurangnya faktor – faktor kebiasaan baru atau masalah emosional.

REM INTERRUPTION INSOMNIA

Beberapa pasien terbangun secara kronis segera setelah onset REM. Kondisi ini dapat diduga  ketika seorang pasien terbiasa bangun setelah tidur 1,5 sampai 2 jam dari awal tidur. REM Interruption Insomnia dapat menimbulkan sebuah konsekuensi episode mimpi yang berulang dan sangat tidak menyenangkan. Para pasien menjadi terkondisi untuk bangun dan belajar menghindari tidur REM. Chlordiazepoxide 50 mg – 125 mg telah sukses dalam membatasi REM Interruption Insomnia, tetapi mimpi yang tidak menyenangkan mungkin terjadi lagi ketika pemakaian obat dihentikan, dalam hal ini psychotherapy menjadi diperlukan.

INSOMNIA SUBJEKTIF

Seseorang dengan subjective insomnia mengeluh insomnia tetapi pada observasi yang dilakukan secara hati – hati di dalam sebuah laboratorium tidur atau oleh staf rumah sakit akan ditemukan tidur cukup baik. Setiap pasien, bagaimanapun perlu dievaluasi secara hati – hati. Orang yang tidur 6 sampai 7 jam dengan jumlah saat terbangun sepanjang malam, akan merasa terganggu sepanjang hari, itu sebabnya mungkin ada sesuatu yang salah dengan tidur orang tersebut walaupun waktu tidur normal yang tercatat. Pasien  pasien ini mungkin memiliki tidur yang tidak normal yang para peneliti tidak tahu bagaimana caranya untuk mendeteksi.

Selain itu, ada banyak pasien yang menyatakan bahwa kurang tidur untuk mendapatkan pengobatan atau untuk mendapatkan perhatian. Pasien – pasien dengan hypochondriacal insomnia akan terpaku secara total pada pola tidur mereka dan akan merasa kurang dan mendesak. Mereka akan mengharapkan dokter dapat menyediakan cara yang dapat membantu mereka tidur. Ketika pengobatan dilakukan oleh dokter mereka gagal, pasien umumnya akan muak dan mencari bantuan dari dokter lain. Pasien – pasien ini dapat secara efektif diatur dengan kunjungan rutin kantor, dimana dokter berusaha untuk membantu pasien dengan memberi berhubungan baik dengan pasien daripada dengan obat. Dokter dapat mencoba membantu pasien mengerti bagaimana stress dapat mempengaruhi tidur mereka dan juga membantu mereka menghadapi situasi stress dengan lebih efektif.

Pasien dengan factitious insomnia terjadi dengan keluhan kurang tidur dan berusaha untuk menerima sedatif atau minor tranqulizers. Pasien – pasien ini dapat dibedakan oleh tampilan sejarah tidur mereka yang dipresentasikan secara dramatis, tetapi dengan pertanyaan yang lebih rinci, akan ditemukan keraguan yang besar dan tidak konsisten. Pasien  sering memiliki pengetahuan yang luas mengenai terminologi kesehatan dan rutinitas rumah sakit. Sekali mereka mengijinkan diri mereka untuk dirawat di rumah sakit, mereka akan membuat sebuah gangguan dengan meminta perhatian dari staf rumah sakit, sementara tidak menuruti peraturan dan rutinitas rumah sakit. Setelah sebuah usaha yang luas dari keluhan mereka pada insomnia menunjukkan negatif, mereka akan sering komplain mengenai masalah lain di dalam usaha mendapatkan pengobatan. Riwayat dari penyalahgunaan obat dan perilaku antisosial lain sering ditemukan.

INSOMNIA DIHUBUNGKAN DENGAN PENUAAN

Banyak orang yang sudah tua meyakini bahwa mereka memiliki insomnia, karena mereka merasa bahwa mereka seharusnya dapat tidur sama banyaknya seperti yang mereka lakukan di masa lalu. Penuaan normal biasanya berkaitan dengan penurunan waktu tidur, peningkatan jumlah waktu terbangun sepanjang malam, dan penurunan dalam tidur gelombang delta dan REM. Kenyataan memberi tahu beberapa pasien lanjut usia bahwa kualitas tidur yang diharapkan menurun sejalan dengan umur mungkin membantu mereka menyadari persepsi yang salah mengenai perlunya tidur.

Depresi, masalah umum para orang tua, dapat menghasilkan tanda – tanda dan gejala yang mirip dengan stereotypical notion dari perilaku normal dalam kehidupan lanjut. Insomnia, penurunan energi, penurunan libido, penurunan nafsu makan, penarikan diri dari kehidupan sosial dan peningkatkan keluhan somatik adalah karakteristik penting dari depresi yang seringnya disebut “usia tua”. Jika depresi disangka pada pasien yang sudah tua dengan insomnia, suatu antidepresan sedatif trisiklik seperti doxepin / amitriptyline harus dicoba. Dosis permulaan harus rendah (25mg pada saat tidur) dan secara bertahap meningkat (25mg)setiap minggu sampai pasien mengalami peningkatan / efek samping menghalangi peningkatan lebih jauh. Dosis yang biasa untuk depresi serius pada orang tua adalah 75mg perhari,meskipun mungkin diperlukan dosis yang lebih tinggi. Beberapa pasien tua mungkin sangat sensitive terhadap antidepresan trisiklik dan dokter harus mengamati tanda – tanda dari aktivitas CNS anticholinergic dan efek samping merugikan lainnya.

Kondisi lain yang seharusnya dipertimbangkan secara serius pada pasien tua yang mengeluh insomnia adalah “sundown syndrome”. Kejadian ini sering terjadi pada pasien dengan sindrom otak organik ringan atau sedang yang fungsinya dapat berjalan baik selama siang hari tetapi ketika malam datang dan lingkungannya berubah mereka menjadi bingung, disorientasi, agitasi/gelisah, dan insomnia. Delusi dan halusinasi mungkin muncul. Perawatan pada kondisi ini adalah sebuah pengobatan antipsychotic. Haloperidol, 1 mg to 2 mg diminum di sore hari adalah obat pilihan karena efek samping yang rendah pada cardiovascular.

DISORDER OF EXCESSIVE SOMNOLENCE

Disorder of excessive somnolence (DOES) meliputi gejala dari ketidaksesuaian ketiduran selama waktu bangun, tidur siang yang tidak terhindarkan, kesulitan dalam hal betul – betul bangun dari tidur saat waktu bangun.Pasien yang menderita DOES secara kronis merasa ngantuk tidak mempedulikan berapa jam mereka telah tidur. Guilleminault dan Dement melaporkan 235 kasus excessive daytime sleepiness (EDS) dari total hampir 600 kasus pada Stanford Sleep Clinic pada 5 tahun terakhir. Penyebab umum dari EDS adalah narcolepsy (145 pasien), apnea tidur (33 pasien), narcolepsy dengan apnea tidur (10 pasien), dan ketergantungan obat (8 pasien).

NARKOLEPSI

Narkolepsi adalah sebuah sindrom terdiri dari manifestasi abnormal pada tidur REM, ditandai oleh empat hal yaitu gejala katapleksi, halusinasi hipnagogik / hipnopompik, sleep paralysis dan excessive daytime sleepiness. Serangan cataplectic terdiri kelemahan yang hampir yang tidak kelihatan dan singkat pada kelompok otot yang diisolasi atau sebuah paralisis mendadak pada otot – otot skeletal dengan kolaps postural komplit. Episode cataplectic hampir selalu dipicu oleh emosi yang intens seperi tertawa, sukacita, takut, marah. Frekuensi terjadinya bervariasi dari mulai kurang dari 1 minggu hingga serangan yang sering terjadi setiap hari.

Paralisis tidur dan halusinasi hipnagogik atau hipnopompik terjadi secara terpisah atau bersamaan pada sekitar separuh pasien narkolepsi. Paralisis tidur dikarakteristikan oleh ketidakmampuan untuk bergerak ketika mulai tidur atau terbangun, pengalaman yang menakutkan ini hanya berlangsung untuk 1 atau 2 menit pada suatu waktu. Halusinasi Hipnagogik atau hipnopompi adalah pengalaman yang mimpi yang hidup/seperti nyata  yang terjadi pada saat mula tidur atau pada saat bangun. Halusinasi ini merupakan aktivitas sekunder REM.


Table 13-3

Tiga pertanyaan untuk ditanyakan ketika pasien mengeluh Tidur Siang berlebihan (DOES)

(Dari Hauri P: The Sleep Disorder, p.49. The Upjohn Company, Kalamazoo, MI, 1977)

Pertanyaan Respon
Pernahkah anda mendapat pengalaman otot tidak biasa ketika anda tertawa, menangis, atau bergembira? Pasien yang  melaporkan baik katapleksi atau kelemahan otot harus disangka mengalami narkolepsi
Apakah anda mengorok? Pasien dengan mengorok yang keras dan tidak teratur harus disangka mengalami apnea tidur
Apa obat-obatan yang telah anda gunakan secara terus-menerus selama beberapa bulan atau tahun terakhir? Penggunaan secara terus-menerus stimulan, hipnotik, dan beberpa macam obat lain dapat menghasilkan tidur siang yang berlebihan.

Narkolepsi secara umum dimulai pada decade kedua kehidupan dengan serangan tidur beberapa tahun sebelum catapleksi. Narkolepsi,  diperkirakan terjadi pada 4 dari 10000 orang, ditemukan baik pada pria maupun wanita. Indeks relatif kasus narcoleptik memiliki 60 kali lipat resiko lebih tinggi untuk mendapat gangguan ini daripada melakukan pada orang – orang dalam populasi secara umum.

Petunjuk yang paling khas dalam polisomnografik adalah terjadinya periode  onset tidur REM. Periode onset tidur REM mungkin terjadi pada kondisi lain seperti putus obat, penghilangan tidur, alkoholisme, depresi psikotik dan beberapa variasi jadwal tidur-bangun. Setelah kondisi ini diikuti, bagaimanapun, terjadinya periode onset tidur REM adalah diagnosa dari narkolepsi. Setelah mengkaji literatur secara luas, Guilleminault dan Dement menyimpulkan bahwa pasien dengan keluhan EDS berhubungan dengan katapleksi dapat didiagnosa seperti sakit narkolepsi tanpa suatu catatan tidur. Mereka juga menemukan 5 dari 235 pasien yang didiagnosa sebagai narkoleptik berdasarkan onset tidur REM tetapi tanpa katapleksi. Karena itu, ada sebuah subkategori dari narkoleptik yang pada umumnya mengeluh terkantuk-kantuk dan yang mungkin tidak menjadi katapleksi sampai selama 20- 30 tahun setelah onset dari gejala neuroleptik.

Narkolepsi dapat dirawat dengan sebuah kombinasi dari imipramine
(25 mg – 50 mg 3 kali sehari ) dan methylphenidate (5mg-10mg 3 kali sehari). Imipramine mensupresi REM dan methylohenidate menurunkan serangan tidur.

Sleep Apnoe yang Berhubungan dengan Obstrusi Jalan Nafas

Kondisi letal yang potensial, sleep apnea (DOES) syndrome, ditandai dengan obstruksi apnea multipel sepanjang tidur yang berhubungan dengan episode berulang dari dengkuran yang sangat keras dan rasa kantuk berlebih.23 Pola dengkuran dalam gangguan ini ditandai oleh dengkuran inspirasi yang secara graduil meningkat ketika obstruksi dari saluran pernafasan atas berkembang. Jika pasien berhasil mengatasi obstruksi saluran pernafasan atas, maka terjadi choking inspiratory yang keras. Biasanya pasien tidak merasa kesukaran bernafas. Pada pertanyaan singkat, teman tidur biasanya melaporkan bahwa pasien sering berhenti bernafas untuk beberapa saat dan sepanjang malam, dan bernafas setelah serangan. Sebanyak 600 sampai 800 episode dari perpanjangan akhir pernafasan terjadi sepanjang malam.46 Serangan tidur siang hari berlangsung lebih dari 1 jam dan tidak menyegarkan.29

Walaupun prevalensi pasti dari sleep apnea tidak diketahui, Clark melaporkan dari Sleep Disorders Evaluation Center of Ohio State University, 4 sampai 6 kasus baru dari sleep apnea ditemukan dalam seminggu, dan 3 kasus baru dari sleep apnea ditemukan pada setiap kasus dari narkolepsi.46 Terdapat perbandingan 30:10 antara pria dan wanita pada kasus sleep apnea.23 10 dari 235 pasien ditemukan mempunyai narkolepsi dalam hubungannya dengan sleep apnea.44 Sleep apnoe terjadi pada semua umur tetapi lebih sering didiagnosis pada umur 40 tahun atau lebih. 11 dari 54 pasien dengan sleep apnoe dalam Guilleminault and Dement’s study adalah anak-anak.44 Pada anak-anak, sleep apnea pada saluran pernafasan atas bersamaan dengan penurunan prestasi di sekolah dan riwayat dari nocturnal enuresis rekuren setelah toilet training telah terlewati.47

Mendengkur hampir selalu menunjukkan sleep apnea, ini penting karena dokter tidak menghubungkan dengkuran keras dengan sleep apnea. Beberapa pasien dapat mendengkur lebih keras tapi menunjukkan sedikit blokade udara dari setiap hasil. Banyak terjadi pada obesitas, tapi tidak banyak terlihat, hanya sedikit pasien menunjukkan keekstriman, obesitas morbid. Banyak pula pasien yang mempunyai leher yang pendek dan gemuk.

Sleep apnea DOES syndrome dapat dibedakan dengan narkolepsi oleh rasa kantuk persisten yang tidak disertai dengan tidur sesaat yang menyegarkan, perpanjangan tidur sesaat yang menyebabkan pasien lelah, dengkuran yang khas, motor restlessness sepanjang tidur, hilangnya katapleksi dan banyak variabel umur pada onset.23 Walaupun narkolepsi klasik dan sleep apnea dapat terjadi bersamaan, pasien seharusnya didiagnosis dengan polisomnografi untuk mencegah pemberian stimulan pada pasien dengan sleep apnea, karena stimulan dapat menyebabkan memburuknya kegagalan ventilasi saat tidur. Jika dicurigai adanya sleep apnea, rujukan ke sleep evaluation center untuk polisomnografi dapat menghasilkan diagnosis definitif.

Tiga tipe dari sleep apnea dapat ditunjukkan oleh polisomnografi:

  1. Apnoe sentral – ditandai oleh berhentinya aliran udara sebagai hasil dari terminasi rusaknya   pernafasan
  2. Apnoe obstruktif – ditandai oleh berhentinya aliran udara karena gagal nafas persisten
  3. Apnoe campuran sentral dan obstruktif – ditandai oleh terjadinya fase sentral ( tidak ada aliran udara dan tidak ada gagal nafas) diikuti oleh fase obstruktif pada episode berikutnya.

Pasien dengan apnoe sentral menunjukkan insomnia sebagai keluhan utama, obstruktif dan apnoe campuran biasanya menunjukkan rasa kantuk berlebih sebagai keluhan.

Sleep apnoe karena pernafasan atas biasanya progresif dan kronik, terkadang menyebabkan kerusakan berat dan berkomplikasi mengancam kehidupan. Komplikasi medik diantaranya gagalnya usaha bernafas melawan obstruksi saluran pernafasan atas, atau hasil dari hipoksemia kronik yang berhubungan dengan apnea. Selama tidur, banyak pasien  apnea yang menunjukkan peningkatan tekanan darah. Sebagai perjalanan penyakit, hipertensi dapat berkembang juga. Aritmia sinus, blok jantung derajat 2, takikardi ventricular, dan asistol mendadak juga sering ditemukan pada sleep apnea.22 Pasien dengan gagal jantung kanan tanpa penyebab teridentifikasi, yang diobservasi memblok saluran pernafasan atas berulang sepanjang tidur, dengan sianosis dan kerusakan berat, harus dipertimbangkan mempunyai sleep apnea.46

Walaupun sleep apnoe terkadang dapat disebabkan kelainan mekanik seperti deposit lemak berlebih dan jaringan lunak abnormal atau mikrognathia, dan yang paling sering menyebabkan sleep apnea adalah kolaps mendadak, trauma dari pernafasan atas.22 Pada pasien dengan aritmia jantung berat atau hipertensi yang berkaitan dengan sleep apnea, tipe khusus dari trakeostomi permanen membutuhkan pengobatan yang serius dan pengobatan pilihan. Lubang trakeostomi ditutup sepanjang hari agar bernafas normal dan dibuka sebelum tidur. Dengan pengobatan ini, rasa kantuk berlebih menghilang selam beberapa hari, aritmia jantung semakin membaik dan tekanan darah kembali normal dalam 2 sampai 3 bulan.22

Manajemen dari kasus yang lumayan berat bervariasi diantara pusat gangguan tidur. Clark merekomendasi pengurangan factor yang memperberat seperti hipnotik dan propranolol.46 Sebagai tambahan, infeksi saluran pernafasan atas dan masalah gastroesofageal harus ditangani secara tepat. Pasien harus berusaha mempertahankan berat badan. Tidur dapat diperbaiki dengan posisi semiupright. Protriptyline ( Vivactil ), antidepresi nonsedatif trisiklik, memperbaiki koordinasi pernafasan atas, dan meningkatkan kemampuan ventilasi pada pasien dengan derajat berat dari sleep apnea. Protriptyline juga mempunyai kemampuan spesifik mencegah gejala dari narkolepsi dan dapat mengurangi serangan tidur parsial atau komplit. Dosis seharusnya dimulai dengan dosis rendah ( 2,5 mg sampai 5,0 mg per hari ) dan ditingkatkan secara bertahap.

Stimulan SSP yang menimbulkan sindroma

Delapan dari 235 pasien yang mengeluh mengantuk berlebih pada siang hari dalam Guilleminault and Dement’s study memiliki ketergantungan obat-sekunder hipersomnia terhadap gejala sisa amfetamin.44Toleransi dan ketergantungan terhadap amfetamin, kopi atau stimulan lain dapat menyebabkan peningkatan rasa kantuk secara paradoksal.22 Diagnosis dari sindroma rasa kantuk berlebih akibat ketergantungan obat dapat ditegakkan dengan adanya dengkuran hebat atau katapleksi dengan riwayat penggunaan kronis dari obat-obatan stimulan. Kejadian yang  pasti bisa ditemukan dengan peningkatan progresif dari gejala sisa obat-obatan dalam kondisi yang terkontrol dengan baik.

Depresan SSP yang menimbulkan sindroma

Pemakaian depresan SSP secara berkelanjutan seperti opiate, barbiturate, antihistamin, anxiolitik, dan alkohol, dapat mnyebabkan rasa kantuk pada siang hari dan tidur sesaat yang sering. Dengan perpanjangan pemakaian obat-obatan, polisomnografi menunjukkan penurunan dari REM dan delta sleep

Depresi

Pasien dengan depresi dapat menunjukkan keluhan utama mengantuk berlebih. Beberapa individu bisa saja terserang hipersomnia dan periode insomnia dalam tingkatan berbeda pada episode yang sama dari depresi. Dalam Guilleminault and Dement study, 3 dari 235 pasien menerima diagnosis EDS sebagai hasil dari sindroma depresif.44 Wawancara psikiatri dibantu oleh tes  psikometri seperti MMPI dan skala depresi Zung yang penting untuk membahas kondisi ini.

Gangguan Fungsional Lain

Rasa kantuk dan tidur sesaat yang berlebih dapat terjadi secara sekunder pada banyak kondisi psikiatrik termasuk skizofrenia, gangguan kepribadian, dan gejala disosiatif. Diagnosis dari sekunder EDS adalah salah satu pengecualian dalam penyakit psikiatrik. Monitor dari polisomnografik dapat mengeliminasi penyebab lain dari tidur berlebih.

Idiopathic CNS Hypersomnelence

Idiopathic CNS Hypersomnelence ditandai oleh rasa kantuk berlebih yang rekuren dan tidur sesaat yang tidak menyegarkan yang tidak diikuti oleh periode panjang dari rasa mengantuk.23 Jika tidur menetap, ratusan dari microsleeps berhubungan dengan terjadinya perilaku otomatis. Kondisi ini kebanyakan familial. Walaupun pada sindroma ini terhitung 12-15% pasien mengeluh rasa kantuk berlebih di klinik tidur, dan telah tercatat selama 100 tahun, tetapi sindroma ini relative diabaikan oleh dokter dan pekerja kesehatan masyarakat. Dibanding narkolepsi, Idiopathic CNS Hypersomnelence gagal untuk merespon stimulan SSP seperti amfetamin atau metilfenidat.23 Methylsergide mengurangi gejala primer dari Idiopathic CNS Hypersomnelence pada beberapa kasus, yang mengimplikasi serotonin sebagai etiologi.23 Gangguan ini dapat dikacaukan dengan hidrosefalus komunikans dan hipersomnolence pasca trauma.

Sindroma Kleine-Levin

Sindroma Kleine-Levin, biasanya ditandai dengan disfungsi organik intermiten di sistem limbik atau struktur hipotalamus, gangguan yang relatif jarang ditandai oleh periode episodic dari tidur yang dihubungkan dengan hiperfagi dan keadaan mental abnormal.23 Sekitar 100 kasus dari sindroma Kleine-Levin yang dilaporkan, perilaku yang aneh yang ditunjukkan oleh pasien menyebabkan sindroma ini dikacaukan dengan beberapa gangguan psikiatrik primer.29 Perilaku yang tidak semestinya ini sering meliputi kehilangan dari inhibisi seksual, pembicaraan yang inkoheren, delusi dan halusinasi, disorientasi, gangguan memori, dan perilaku kekerasan. Periode serangan somnolen dapat berlangsung beberapa hari atau minggu dan ketika pasien bangun ia menjadi iritatif dan ingin menyendiri sehingga bisa kembali tidur.48 Biasanya pasien mengalami rasa lapar yang abnormal sehingga makan berlebih. Gangguan ini banyak diemukan pada pria, dimulai dari dewasa muda, dan spontan menghilang.49 Rata-rata periode antar serangan adalah 5 bulan.

Tidak ada pengobatan spesifik untuk sindroma Klein-Levin, tapi pasien dengan kondisi intermiten dan mempunyai self-limited yang baik dapat membantu. Diagnosis dari gangguan manik-depresif, skizofrenia, intoksikasi obat, histeria, neoplastik, atau peradangan harus  diruntuhkan.

Menstruasi yang berhubungan dengan Hipersomnolen

Biasanya intermiten, ditandai dengan hipersomnolen yang terjadi pada onset mens. Kondisi ini kemungkinan varian dari sindroma Kleine-Levin, dan meliputi selera makan yang tinggi dan perilku yang aneh. Sebelum diagnosis ditegakkan, interval antara menstruasi harus ditandai dengan pola tidur yang relatif normal. Riwayat penggunaan obat sedative analgesic untuk menstrual discomfort harus digugurkan. Evaluasi neurologist penting untuk menggugurkan adanya lesi di struktur limbik. Kondisi ini dapat merupakan perluasan dari tekanan premenstrual.29

Daytime Sleepiness yang berkaitan dengan Nocturnal Myoclonus atau Restless Legs

Kadang-kadang pasien dengan nocturnal myoclonus atau sindroma restless leg akan menunjukkan keadaan tidur berlebih di siang hari.23 Ketika tidur, pasien dengan nocturnal myoclonus akan menunjukkan seperti somnolen belebih, kemungkinan narkolepsi atau sleep apnea seharusnya terlihat. Nocturnal myoclonus tidak menunjukkan tidur sesaat obligat, bayangan hipnagogik, atau respirasi apnoe. Polisomnografi dapat membantu diagnosis.

Penyebab lain dari rasa kantuk berlebih

Somnolen berlebih dapat terjadi mengikuti perubahan hidup atau konflik. Untuk mengklasifikasikannya sebagai DOES transien, insomnia tidak boleh lebih dari 3 minggu mengikuti presipitasi lingkungan.23 Individu dengan stress yang kronik dan kurang memiliki pertahanan adaptasi dapat mengalami psikofisiologik EDS yang persisten. Individual ini seharusnya dibedakan dari mereka dengan gangguan depresi ringan, atau mereka yang menderita keracunan ringan atau reaksi alergi. Sebagai tambahan, klinikus seharusnya memastikan bahwa rasa kantuk bukanlah hasil dari nocturnal myoclonus atau kondisi lain yang menyebabkan gangguan tidur sepanjang malam.

Banyak dari kondisi endokrin, metabolik, neurologik, keracunan, dan kondisi lingkungan yang menyebabkan insomnia dapat juga menkontribusi rasa kantuk berlebih, sebagai hasil langsung dari kurangnya tidur pada malam hari.23 Rasa kantuk berlebih dapat juga dihasilkan oleh trauma kepala atau hidrosefalus.29 Sindroma hipoventilasi alveolar, yang disebabkan berbagai factor SSP dan non SSP adalah kondisi yang ditandai oleh gangguan ventilasi dalam tidur tanpa episode apnoe.23 Beberapa pasien mengeluh rasa kantuk berlebih tanpa temuan obyektif. Individual ini bisa jadi hipokondriasis atau pengguna obat-obatan, tapi kebanyakan kondisi menunjukkan gangguan tidur-jaga yang belum dijelaskan dalam laboratorium tidur.23

Gangguan Jadwal Tidur-Jaga

Gangguan ini ditandai adanya ketidaksesuaian antara tidur dan jaga. Pasien mengeluh bahwa ia tidak dapat tidur saat ia menginginkan atau membutuhkannya. Periode jaga dari pasien dapat terjadi tidak pada waktunya

Perubahan Zona Waktu Cepat ( Sindroma “Jet-Lag”)

Sindroma “Jet-Lag”, gangguan dari jadwal tidur-jaga transien yang disebabkan oleh perubahan cepat dari zona waktu multipel, terjadi ketika mencoba untuk melanjutkan tidur dan jaga pada jadwal rutin seseorang dalam beberapa zona waktu.23 Ditandai oleh rasa kantuk selama periode bangun dan insomnia selama periode tidur. Gangguan pada umumnya dapat terlewati setelah berada dua hari di suatu lokasi. Penerbangan kearah timur biasanya mengacaukan pola tidur lebih berat disbanding penerbangan kearah barat.

Perubahan Waktu Kerja dalam Jadwal Tidur-Jaga Konvensional

Perubahan waktu kerja menyebabkan gangguan pola tidur-jaga. Gejala dapat berkembang sepanjang minggu kedua atau ketiga dari waktu kerja dengan jadwal tidur yang berubah. Jika pasien melanjutkan pola tidur-jaga normal di akhir minggu ketika mendapat giliran kerja pada malam hari sepanjang minggu, maka gangguan tidur-jaga dapat bertahan selama 1 tahun.

Sindroma Fase Tidur Terlambat

Sindroma fase tidur terlambat ditandai oleh perlambatan keinginan onset tidur dan waktu bangun, tapi tidak ada kesulitan untuk mempertahankan tidur.23 Jam biologis pasien diatur dari pukul 03.00 hingga 11.00, dan tidak melihat apa yang ia coba untuk mengubah itu, ia akan mendapat sedikit kesuksesan yang permanent. Pasien dengan sindroma fase terlambat harus dibedakan dengan orang yang mempunyai kebiasaan tidur dan bangun terlambat di akhir pekan, tetapi kemudian ia akan mengeluh insomnia dan sulit untuk bangun di pagi hari pada hari kerja. Individual ini menderita gangguan siklus tidur-jaga transien, ditambah dengan susah tidur. Diagnosis dari sindroma ini dapat dibantu dengan catatan tidur. Pengobatan tergantung dari usaha tetap untuk bangun pada waktu tertentu setiap pagi, yang menyebabkan kelelahan lebih cepat pada malam hari.22

Sindroma Fase Tidur Cepat

Sindroma fase tidur cepat ditandai dengan onset tidur dan waktu bangun yang lebih awal dari yang diinginkan.23 Seseorang dapat mengalami keinginan tidur pada jam 20.00, tidur sepanjang malam, dan kemudian terbangun pada jam 03.00. Kondisi ini dapa dikacaukan dengan depresi. Pengobatan terdiri dari mengusahakan tetap terjaga hingga tengah malam.22

Sindroma Non-24-Hour Sleep-Wake

Seseorang dengan sindroma Non-24-Hour Sleep-Wake mempunyai jam biologis yang berjalan bebas, sehingga siklus tidur secara ganjil meningkat progresif dibanding jam tidur konvensional. Catatan waktu tidur-jaga mengkonfirmasi diagnosisnya. Skizoid, gejala sisa, orang buta, atau mereka yang tinggal sendiri kebanyakan mengalami kondisi ini. Pengobatan terdiri dari mengusahakan tetap jaga sepanjang waktu bangun konvensional.

Pola Tidur-Jaga Ireguler

Kebiasaan yang bervariasi dari tidur dan jaga dapat menggangu pola tidur regular. Tidur sesaat yang sering dan tidur berlebih sepanjang hari dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk masuk tidur pada waktu konvensional. Walau pola tidur ireguler, tidur total 24 jam adalah normal. Catatan tidur dapat mengkonfirmasi diagnosis. Mencegah tidur sesaat dan tidur di waktu yang tidak semestinya dapat mengkoreksi pola tidur-jaga.

Parasomnia

Parasomnia mencakup kondisi-kondisi dimana aktifitas fisik yang tidak diinginkan muncul ketika tidur. Sebagian besar parasomnia menunjukkan stimulasi inkomplit dari fase delta dari tidur

Somnabulisme ( Sleepwalking )

Sleepwalking diawali dari sepertiga waktu delta sleep (tingkat III dan IV) dan berkembang tanpa kesadaran penuh akan bangun dan berjalan.23 Koordinasinya buruk dan pasien terlihat lemah atau kehilangan keseimbangan. Sleepwalking biasanya pertama dilaporkan antara umur 6-12 tahun, sering terjadi nocturnal enuresis atau teror tidur. Sleepwalking pada anak-anak biasanya merupakan self-limited, ketika dewasa sleepwalking dihubungkan dengan gangguan kepribadian atau psikopatologi lainnya. Sedatif-hipnotis mempunyai predisposisi meningkatkan sleepwalking.23 Somnabulisme lebih sulit untuk bangun dari tidur dibanding individual normal.29 Walaupun tidak ada pengobatan spesifik untuk somnabulisme akan sangat berguna jika rumah bebas dari objek berbahaya dan tempat yang bisa menyebabkan jatuh. Benzodiazepin sangat membantu dalam beberapa kasus.29

Teror Tidur

Teror tidur yang dikenal sebagai pavor nocturnus atau incubus, adalah bangun secara tiba-tiba dari delta sleep (tingkat III dan IV) yang berhubungan dengan panik yang ekstrim.23 Biasanya dalam sepertiga malam pasien akan duduk ditempat tidur dan menunjukkan ekspresi yang takut, pupil dilatasi, profuse perspiration, piloereksi, nafas cepat, dan nadi yang cepat. Seseorang akan terbangun penuh 5-10 menit kemudian, karena sensasi dari teror tidur dan bayangan visual terisolasi sebelum bangun, tapi jarang yang mempunyai. Kebanyakan terdapat amnesia untuk beberapa episode.

Dream anxiety biasa menyerang sepanjang aktivitas REM, terjadi dalam pertengahan atau akhir malam dan berhubungan dengan kebingungan dan bangkitan simpatis daripada terror tidur.23 Pada serangan dream anxiety, ada sensasi ingatan detail dari mimpi yang perkembangannya dapat menyebabkan terbangun dari tidur. ( Lihat Tabel 13-4 )

Karena benzodiazepin menekan delta sleep, diazepam (5mg-20mg) adalah obat pilihan untuk teror tidur.29 Mimpi buruk, bagaimanapun, secara langsung lebih berhubungan dengan konflik psikologis, dan psikoterapi adalah pilihan pengobatan untuk gangguan ini.22

Tabel 13-4

Teror Tidur Dream Anxiety
Onset Awal tidur Akhir tidur
Bangkitan otonomik Ekstrim Tidak ada atau sedikit
Ingatan akan mimpi Jika ada, ini lebih kepada halusinasi tunggal terisolasi; biasanya mimpi tidak teringat Biasanya baik dengan deskripsi vivid
Sensorium sepanjang serangan Tidak jelas Jelas
Keadaan tidur Tingkatan terdalam tidur Tidur REM
Etiologi Gangguan bangun Gangguan emosional

Enuresis

Enuresis atau mengompol, biasanya terjadi pada sepertiga malam selama stage III dan IV dari tidur. Enuresis primer mengindikasikan bahwa pasien tidak pernah secara konsisten kering sejak bayi, sedangkan enuresis sekunder berarti mengompol terlihat lagi setelah periode kering. Enuresis primer diperkirakan suatu masalah organik atau medik, sedangkan enuresis sekunder lebih sering berhubungan dengan masalah psikologis.22

Dari seluruh anak-anak berusia 7 tahun, 10% dari mereka mengompol ditempat tidur.22 Pada akhir masa laten, kira-kira 5% dari mereka mengompol, dan 1-3% dari pria berumur 18 sampai 20 tahun terkadang mengompol.. Pada orang dewasa, 35% dari mereka adalah skizofrenia.23

Walaupun episode enuresis dapat terjadi pada setiap tingkatan tidur, enuresis biasanya terjadi pada delta sleep, yang ditandai dengan tidur yang nyenyak tetapi sulit bangun.23 Serupa dengan gangguan bangun lainnya, nocturnal enuresis terjadi lebih sering pada periode penuh stress, tetapi menurut Hauri, kenyataannya mengompol sepanjang delta sleep mempunyai sedikit tanda yang signifikan; mengompol sepanjang delta sleep tidak berarti anak-anak menunjukkan persaingan dengan ayahnya atau kemarahan pada ibunya.22 ( Enuresis yang terjadi ketika anak-anak bangun menunjukkan gejala psikologis yang lebin signifikan ).28 Sayangnya, orang yang mengompol pada delta sleep bisa saja dikatakan mempunyai masalah emosional da menderita perasaan besalah dan rasa malu.23

Umumnya tidak ada pengobatan spesifik yang penting. Karena pengobatan yang berlebih meningkatkan stress pada anak yang menyebabkan anak lebih sering mengompol. Mengabaikan masalah ini dapat menjadi pengobatan yang terbaik. Alternatif lain, tersedi juga teknik modifikasi tingkah laku. Pemberian imipramin secara hati-hati dapat mengurangi episode enuresis secara efektif, tetapi masalah akan kembali lagi setelah putus obat.

Ringkasan

Informasi dalam bagian ini, semestinya membantu para dokter umum untuk dapat membuat evaluasi yang akurat dan dapat merekomendasikan pengobatan yang tepat bagi para pasien yang mengalami gangguan tidur. Dalam diferensial insomnia, dokter seharusnya mempertimbangkan dahulu insomnia karena ketergantungan obat. Masalah psikiatri atau kondisi medik biasanya dihubungkan dengan fragmented sleep. Kurang tidur mungkin merupakan suatu respon dari kondisi tersebut. Ketidakseimbangan dari irama sirkadian, nocturnal myoclonus, restless legs, atau sleep apnea adalah beberapa penyebab dari insomnia. Serangan dream anxiety bisa merusak tidur normal.

Tiga pertanyaan sederhana yang membantu dokter dapat mendiagnosis pasien yang mempunyai permasalahan dengan tidur:

  1. Apakah emosi yang kuat menyebabkan anda merasakan kelelahan otot? – narkolepsi
  2. Apakah anda mendengkur ? – sleep apnea
  3. Pengobatan apa yang anda gunakan?- pemakaian sedatif kronis

Terapi untuk gangguan tidur sering dilakukan dengan pemberian sedatif ringan atau memberikan psikoterapi suportif. Pasien dengan narkolepsi membutuhkan kombinasi dari metilfenidat dan imipramin; pasien dengan sleep apnea mungkin dibutuhkan dalam pembedahan. Edukasi pasien dan modifikasi kebiasaan dapat membantu individual yang menderita insomnia. Nocturnal myoclonus dan sleep terror memberikan respon terhadap diazepam (Valium). Pengobatan yang tepat untuk disfungsi tidur dapat menggantikan potensi dari adiksi obat dengan kemungkinan tidur nyenyak.


Referensi

  1. Dement WL: Normal sleep and sleep disorders. In Usdin G, Lewis JM (eds) : Psychiatry in General Practise. New York, Mc Graw-Hill, 1979
  2. Mendelson WB: The Use and Misuse of Sleeping Pills: A Clinical Guide. New York, Plenum Medical Book Company, 1980
  3. Aserinsky E, Kleitman N: Regularly occurring periods of eye motility and concomitant phenomenon during sleep. Science 118:273-274, 1953
  4. Kleitman N: Sleep and Wakefulness, rev ed. Chicago, University of Chicago Press, 1963
  5. Oswald I : Sleeping and Waking. New York, Elseiver Publishing,1962
  6. Kales A{ed): Sleep:Physiology and Pathology. Philadelphia, JB Lippincott, 1969
  7. Koella WP: Sleep: Its Nature and Physiological Organization. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1967
  8. Hartman E: The Biology of Dreaming. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1967
  9. Hartman E (ed): Sleep and Dreaming. Boston, Little, Brown & Co, 1970
  10. Freemon FR: Sleep Research:A Critical Review. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1972
  11. Ingvar DH: Cerebral circulation and metabolism in sleep. In Priest RG, Pletscher A, Ward J (eds): Sleep Research, pp 13-18. Baltimore, University Park Press, 1979
  12. Mendelson WB, Gillin JC, Wyatt RJ: Human Sleep and Its Disorders. New york, Plenum Press, 1977
  13. Cohen DB: Sleep and Dreaming:Origins, Nature, and Functions. New York, Pergamon Press, 1979
  14. Agnew HW, Webb WB, Williams RL: Comparison of stage four and REM sleep deprivation. Precept Mot Skills 24:851-858, 1967
  15. Crow TJ: The Physiological basis of sleep in sleep disturbance and hypnotic drug dependence. In Clift AD (ed): Sleep Disturbance and Hypnotic Drug Dependences, pp 15-42. New York, Excerpta Medica, 1975
  16. Hobson JA: The cellular basis of sleep cycle control. Adv Sleep Res 1:217-250, 1974
  17. Haurl P: Sleep disorders. In Abram HS (ed): Basic Psychiatry for the Primary Care Physician. Boston, Little, Brown & Co, 1976
  18. Hartmann E, Cravens J, List s: Hypnotic effects of L-Tryptophan. Arch gen Psychiatry 31:394-397, 1974
  19. Hartmann E: Sleep. In Nicholi Am Jr (ed): The Harvard Guide to Modern Psychiatry. Cambridge, Harvard University Press, 1978
  20. Hartmann E: The Sleeping Pill. New haven, Yale University Press, 1978
  21. Kales A, Soldatos CR, Kales JD:Taking a sleep history. Am Fam Physician 22:101-107, 1980
  22. Hauri P: The Sleep Disorders. Kalamazoo, MI, The Upjohn Company, 1977
  23. Sleep Disorders Classification Committee ( Roffwarg HP, Chairman). Association of sleep disorders centers. Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders. Sleep 2:1-137, 1979
  24. karacan I. Warheit J, Thronby J et al: Prevalence of sleep disturbance in the general population. Presented at the annual meeting of the association for Psychophysiological Study of Sleep, San Diego, CA, 1973
  25. Monroe LJ: Psychological and psychological differences between good and poor sleepers. J Abnorm Psychology 72:225-264, 1967
  26. Walker JI: Clinical Psychiatry in Primary Care. Menlo Park, CA, Addison-Wesley Publishing Co, 1981
  27. Bootzin RR:Self-Help Techniques for Controlling Insomnia. New York, Biomonitoring Applications, 1976
  28. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3erd ed. Washington, DC, 1980
  29. Hartmann EL:Sleep Disorders. In Kaplan HI, Freedman AM, Sadock BJ (eds):Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol 2, 3rd ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1980
  30. Huston PE:Psychotic depressive reaction. In Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ ( eds): Comprehensive Textbook of  Psychiatry/2, Vol 2, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975
  31. Whitlock FA: Sleep disturbances and psychiatric disorders. In Clift A (ed): Sleep Disturbance and Hypnotic Drug Dependences, pp 181-205. New York, Excerpta Medica, 1975
  32. Kupfer DJ, Wyatt RJ, Scott J et al: Sleep disturbances in acute schizophrenic patients. Am J Psychiatry 126:1213-1223, 1970
  33. Feinberg I, Hiatt JF: Sleep patterns in schizophrenia: A selective review. In Williams RL, Karacan I (eds): Sleep Disorders: Diagnosis and treatment: New York, John Wiley& Sons, 1978
  34. Kay DC, Blackburn AB, Buckingham JA: Human pharmacology of sleep. In Williams RL, Karacan I (eds): pharmacology of sleep. New York, John Wiley& Sons, 1976
  35. Pokorny AD: Sleep disturbances, alcohol, and alcoholism:A review. In Williams RL, Karacan I (eds): Sleep Disorders: Diagnosis and treatment: New York, John Wiley& Sons, 1978
  36. Greden JF: Anxiety of caffeinism:A diagnostic dilemma. Am J Psychiatry 181:1089-1092, 1974
  37. Neil J, Himmelhoch JM, Mallinger AG et al: Caffeinism complicating hypersom depressive episodes. Compr Psychiatry 19:377-385, 1978
  38. Guillenminault C, Dement WC: Sleep apnea syndromes and related sleep disorders. . In Williams RL, Karacan I (eds): Sleep Disorders: Diagnosis and treatment: New York, John Wiley& Sons, 1978
  39. Boghen D, Peyronnard JM, Myoclonus ihn familial restless legs syndrome. Arch Neurol 33:368-370, 1976
  40. Gibberd FB, Bateson MC : Sleep rpilepsy: Its pattern and prognosis. Br Med J 2:403-405, 1974
  41. Dunleavy DLF, Oswald I, Brown P et al: Hyperthyroidism, sleep, and growth hormone. Electroencephalogy Clin Neurophysiol 36:259-263, 1974
  42. Greenberg R : Dream interruption insomnia. J Nerv Ment Dis 144:18-21, 1967
  43. Prinz PN, Raskind M: Aging and Sleep disorders. In Williams RL, Karacan I (eds): Sleep Disorders: Diagnosis and treatment: New York, John Wiley& Sons, 1978
  44. Guillenminault C, Dement WC:235 cases of excessive daytime sleepiness: Diagnosis and tentative classification. J Neurol Sci 31:12-37, 1977
  45. Guillenminault C, Dement WC: Pathologies of excessive sleep. In Weitzman E (ed): Advances in Sleep Research, vol !, New York, Spectrum, 1974
  46. Clark RW: Sleep apnea. Primary Care 6:653-679, 1979
  47. Guillenminault C, Eldridge F, Simmons F et al: Sleep amnea in eight children. Pediatrics 58:23,1976
  48. Yassa R, Nair NPB: The Kline-Levin syndrome-A variant? J Clin Psychiatry 39:254-259, 1978
  49. Critchley M: Periodic hypersomnia ang megaphagia in adolescent males. Brain 85:627-656, 1962

No Responses to “GANGGUAN TIDUR”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: