Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

OSTEOPOROSIS


2.1. Definisi Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang ditandai dengan pengurangan densitas tulang yang membuat tulang menjadi rapuh dan mudah fraktur. Osteoporosis dikenal sebagai silent disease karena gejala dan nyeri tidak muncul sampai terjadi fraktur. Tanpa usaha pencegahan atau pengobatan, Osteoporosis dapat berkembang/memburuk tanpa adanya rasa nyeri sampai patah tulang terjadi, terutama pada hip , vertebra, dan pergelangan tangan. Pada fraktur paggul masih ada pergerakan minimal dan kemudian pasien biasanya mulai bergantung pada suatu alat penyokong berdiri. Sedangkan pada fraktur vertebra menyebabkan pengurangan tinggi badan, postur bungkuk dan nyeri kronis. 3

Hilangnya sejumlah massa tulang akibat bertambahnya umur merupakan keadaan fisiologik, keadaan ini disebut osteopenia. Osteoporosis merupakan osteopenia yang telah melewati ambang batas untuk terjadi fraktur (fracture threshold). Karakteristik Osteoporosis berupa menurunnya densitas tulang dengan jumlah jaringan tulang yang mengisi tulang berkurang, tetapi struktur tulang sendiri masih normal.4

Normalnya struktur tulang sepeerti sarang Lebah, tetapi jika terjadi Osteoporosis, maka ruang antar sarang menjadi renggang. Keadaan tersebut mencerminkan kehilangan densitas tulang dan kekuatannya. Bagian Cortex tulang juga menipis, yang lebih lanjut lagi menyebabkan kelemahan tulang. Singkatnya Osteoporosis diartikan sebagai tulang porosis.

2.2. Insidensi dan Epidemiologi 5

–          44 juta penduduk Amerika menjalani pengobatan Osteoporosis dan 68%-nya adalah perempuan

–          Tahun 2007, penduduk Amerika, 10 juta orang telah mempunyai Osteoporosis dan 34 juta orang lainnya memiliki pengurangan densitas tulang

–          Satu dari dua perempuan , dan satu dalam empat pria berusia lebih dari 50 tahun, mempunyai Osteoporosis yang berhubungan dengan fraktur dalam kehidupannya.

–          Lebih dari 2 juta orang Amerika terbebas dari Osteoporosis, dan sejuta lagi memiliki risiko ini. Setiap tahunnya 80.000 pria mengalami fraktur hip dan sepertiga pria tersebut mati berkisar dalam setahun.

–          Osteoporosis dapat menyerang semua usia

–          Osteoporosis menjadi penyebab lebih dari 1,5 juta kejadian fraktur setiap tahunnya, meliputi 300.000 fraktur hip , sekitar 700.000 fraktur vertebra, 250.000 fraktur pergelangan tangan dan lebih dari 300.000 fraktur daerah lainnya.

“          “

2.3. Faktor Risiko Ospeoposis

Beberapa faktor risiko berhubungan erat dengan berkembangnya Osteoporosis dan membuat seseorang menjadi lebih besar terkena penyakit ini. Berikut ini faktor risiko yang dapat dirubah dan yang tidak dapat dirubah5

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah5, 7

–          Jenis kelamin. Kemungkinan terkena Osteoporosis akan lebih tinggi pada seorang perempuan. Perempuan mengalami kehilangan jaringan tulang dan  densitas tulang lebih cepat dari pria karena perubahan yang terjadi pada mereka pada saat menopause

–          Umur. Semakin tua umur seseorang maka akan bertambah besar terkena risikonya. Tulang menjadi semakin tipis dan lemah seiring dengan bertambahnya usia.

–          Ukuran kerangka tubuh. Tulang yang kecil dan tipis pada wanita memiliki risiko yang lebih besar.

–          Etnik. Perempuan ras Kaukasian dan Asia memiliki risiko lebih besar

–          Riwayat keluarga. Fraktur dapat disebabkan karena faktor hereditas. Seseorang yang keluarganya memiliki riwayat fraktur, sering memiliki kecenderungan densitas tulang yang rendah sebagai risiko terkena fraktur.

Faktor risiko yang dapat dirubah. 5, 7

–          Sex hormon. Periode menstruasi abnormal (amenorrhea), kadar estrogen rendah (menopause), kadar testosteron rendah pada pria, keadaan itu semua dapat menyebabkan Osteoporosis

–          Anorexia nervosa. Ditandai dengan irrasional berat badan terhadap tinggi badan. Kelainan cara makan ini meningkatlan risiko Osteoporosis

–          Asupan Calcium dan vitamin D.

–          Obat-obatan. Pemakaian jangka panjang glucocorticoid dan beberapa golongan anticonvulsan dapat memicu kehilangan densitas tulang  dan fraktur

–          Pola gaya hidup

–          Merokok cigarette. Cigarette buruk untuk tulang sama buruknya seperti terhadap jantung dan paru-paru

Penelitian Osteoporosis pada ras Kaukasia telah sering dilaporkan dan memang pada ras ini paling sering terjadi komplikasi fraktur yang kadang-kadang dapat berakibat fatal akibat immobilisasi jangka lama. Pada penelitian ternyata pada ras Asia (Jepang dan China) sering pula terjadi Osteoporosis. Di kalangan orang Indonesia dengan meningkatnya umur harapan hidup tentunya secara teoritis akan banyak ditemukan kasus Osteoporosis. Pada wanita Indonesia pasca menopause mempunyai ketebalan korteks yang lebih besar dibandingkan dengan ras kulit putih.4

Diduga faktor eksogen, seperti rendahnya asupan calcium karena diet harian yang sangat jarang mengandung susu atau produk susu dan pengeluaran calcium yang berlebihan karena menyusui jangka lama dan kehamilan berulang, merupakan penyebab utama terjadinya keadaan tersebut dan bukan hanya disebabkan oleh karena faktor hormonal.4

Studi epidemiologik menunjukkan bahwa pada bangsa Asia (Oriental) walaupun tinggi badan, berat badan dan asupan calcium relatif rendah, ternyata insidens fraktur Osteoporosis terutama coxae lebih rendah dan perbedaan sex tidak begitu dominan pada wanita.4

Rendahnya insidens fraktur coxae di negara Oriental disebabkan kebiasaan duduk jongkok pada orang oriental dibandingkan kebiasaan duduk di kursi pada orang barat. Dengan duduk jongkok maka kelompok otot sekitar coxae menjadi kuat sehingga terjadi kenaikan densitas tulang lokal di sekitar coxae, membuat orang tersebut tidak mudah jatuh. Hal ini terbukti pada orang Hongkong yang pindah ke kota dan terbiasa duduk di atas kursi, maka ternyata insidens fraktur coxae meningkat. Sisa akibat fraktur spinal ternyata berbeda pula di antara penduduk negara Baratdengan Oriental. Pada orang Barat fraktur spinal yang terjadi terutama pada vertebra thorax, sehingga hasil akhirnya ialah bentuk Dowager’s hump dengan kifosis torakalis. Sedangkan orang Oriental fraktur spinal yang terjadi terutama di daerah lumbal, sehingga vertebra tetap lurus, tetapi terjadi flexi di daerah coxae sehingga jalannya bungkuk dan berjalan dengan bantuan tongkat4

2.4. Fisiologi Tulang

Tulang adalah jaringan yang tumbuh. Tulang terbuat sebagian besar dari collagen, protein sebagai kerangka dan calcium phosphate, unsur mineral yang ada menambah kekuatan dan kekerasan struktur kerangka. 5

Kombinasi collagen dan calcium membuat tulang menjadi fleksibel dan kuat, yang membantu dalam keadaaan berdiri dan adanya tekanan. Lebih dari 99% calcium tubuh terkandung dalam tulang dan gigi, dan yang 1% nya terkandung dalam darah. Matriks tulang terdiri dari serat-serat collagen dan protein non-proteoglikan. 1, 5

Tulang merupakan jaringan ikat yang dinamis yang selalu diperbaharui melalui proses remodeling yang terdiri dari proses resorbsi dan formasi. Dalam keadaan normal tulang yang diresorbsi seimbang dengan tulang yang mengalami formasi. Saat usia anak-anak, pertumbuhan tulang baru lebih cepat daripada resorbsi tulang. Akibatnya tulang menjadi semakin besar, berat dan padat.  Formasi tulang melebihi resorbsi sampai mencapai puncak densitas tulang (maksimum kepadatan dan kekuatan  tulang) berkisar usia 30 tahun. 1, 5

Setelah usia tersebut, mulai terjadi resorbsi tulang yang secara perlahan melebihi kecepatan formasi tulang. Pada osetoporosis proses resorbsi lebih aktif dibandingkan formasi, sehingga terjadi defisit massa tulang  dan tulang menjadi semakin tipis dan perforasi. 1

2.4.1. Komposisi Tulang

Komposisi struktural tulang terdiri dari 2 material, yaitu: matriks ektraselular organik (collagen) dan material anorganik (terutama calcium dan phosphor). Secara mikroskopis tulang terbagi dua, woven bone dan lamellar bone. Secara makroskopis dibagi 2 jaringan tulang, cortical tissue dan cancellous tissue / trabecular tissue. 9

2.4.1.1. Matriks Tulang

Matriks tulang terdiri dari collagen tipe 1, yang kemudian akan mengalami mineralisasi. Di dalam jaringan tulang, collagen berinteraksi dengan komponen jaringan lainnya, termasuk proteoglikan, glikoprotein dan mineral. Proses degradasi collagen membutuhkan collagenase dan pelepasan mineral karena mineral melindungi collagen dari proses denaturasi. 10

Terdapat juga sejumlah kecil protein noncollagen, terutama berasal dari proteoglycans dan protein spesifik tulang: osteonectins, yang ikut terlibat dalam mineralisasi tulang, dan osteocalcin atau Gla protein yang fungsinya belum diketahui. Protein Gla diproduksi oleh Osteoblasts yang konsentrasinya dalam darah menunjukan aktivitas osteopblasts. 11

Matriks yang tidak mengalami mineralisasi adalah osteoid, normalnya terlihat sebagai lapisan tipis pada permukaan saat aktif mengalami formasi tulang. 11

2.4.1.2. Mineral Tulang

Setengah volume tulang terdiri dari mineral, terutama Calcium dan Phosphate membentuk crystaline hydroxyapatite. Hidroksiapatite akan mengisi lubang-lubang di dalam serat collagen dan menyebar sehingga membentuk tulang yang terklasifikasi secara sempurna. Osteoid melaksanakan proses mineralisasi tulang tersebut. 1, 11

Calcium berperan sangat penting sejak awal mineralisasi. Calcium memiliki afinitas terhadap tetrasiklin sehingga labelisasi terasiklin dapat digunakan untuk menilai derajat mineralisasi dengan menggunakan mikroskop fluoresensi. Total calcium tubuh adalah 1300gram, dan 99,9% nya berada di dalam tulang berbentuk calcium ion dan sisanya terikat albumin dalam darah dan dalam bentuk garam kompleks. 10

2.4.1.3. Sel-sel Tulang

Osteoblasts adalah sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang, yaitu berfungsi dalam sintesis matriks tulang yang disebut dengan osteoid (suatu komponen protein dari tulang). Osteoblast juga berperan dalam memulai proses resorbsi tulang (melalui keterlibatannya dalam menginisiasi dan kontrol Osteoclast) dengan cara membersihkan permukaan osteoid yang akan diresorbsi melaui berbagai proteinase netral yang dihasilkannya. Pada permukaan sel Osteoblast terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai mediator metabolisme tulang, termasuk resorbsi tulang, sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada proses turn over. Osteoblast kaya akan alkali phosphatase yang berperan dalam memproduksi collagen tipe 1 dan non-collagen protein untuk mineralisasi matriks tulang. 10, 11

Osteocytes adalah sel tulang yang terbenam dalam matriks tulang. Sel ini berasal dari Osteoblast, memiliki juluran sitoplasma yang menghubungkan antar Osteocytes juga dengan bone lining cells di permukaan tulang. Fungsi Osteocytes belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga berperan pada transmisi signal dan stimuli antar sel. Fungsinya dipengaruhi Parathyroid Hormone (PTH), yang berpartisipasi dalam resorbsi tulang dan transport ion calcium. 10, 11

Osteoclast adalah sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorbsi tulang. Pada tulang trabekular, osteoclast akan membentuk cekungan pada permukaan tulang yang aktif yang disebut dengan lakuna Howship. Sedangkan pada tulang cortical, osteoclast akan akan membentuk kerucut sebagai hasil resorbsinya yang disebut cutting cone, dan osteoclast berada di apeks kerucut tersebut. 10

2.4.2. Struktur Tulang

Tulang yang immature disebut woven bone. Tulang yang sudah matur disebut lamellar bone, yaitu terdapat serabut collagen yang menyusun parelel satu dengan lainnya membentuk lapisan multipel (atau lamina) dengan osteocytes berada di antara lamina. Lamellar bone terdiri dua bentuk sturtur yaitu: compact (cortical) bone dan cancellous (trabecular) bone. 11

Sifat mekanikal tulang sangat tergantung pada sifat material tulang tersebut. Pada tulang kortikal kekuatan tulangnya sangat tergantung pada densitas dan porositasnya. Semakin bertambahnya umur, tulang semakin keras karena mineralisasi sekunder semakin baik, tetapi juga tulang semakin getas, tidak mudah menerima beban. 1

Pada tulang trabekular, kekuatan tulang juga  tergantung pada densitas tulang dan porositasnya. Penurunan densitas tulang trabekular sekitar 25%, sesuai dengan peningkatan umur 15-20 tahun dan penurunan kekuatan tulang sekitar 44%. Sifat mekanikal tulang trabekular ditentukan oleh mikroarsitekturnya, yaitu susunan trabekulasi pada tulang tersebut, termasuk jumlah, ketebalan, jarak dan interkoherensi antara satu trabekulasi dengan trabekula lainnya. Dengan bertambahnya umur, jumlah dan ketebalan trabekula akan menurun, jarak antar trabekula dengan trabekula lainnya bertambah jauh dan interkoneksi juga makin buruk karena banyaknya trabekula yang putus. 1, 13

Trabekula tulang terdiri dari trabekula vertikal dan horizontal. Trabekula vertikal sangat penting, terutama pada tulang-tulang vertebra untuk menahan gaya komprehensif. Umumnya trabekula vertikal lebih tebal dan lebih kuat dibandingkan dengan trabekula horizontal. Trabekula horizontal berfungsi untuk pengikat trabekula vertical, kemudian bekerjasama membentuk arsitektur yang kuat yang menentukan kekuatan tulang. 1

2.4.3. Modeling dan Remodeling Tulang

Secara molekular, proses remodeling tulang mempunyai kesamaan dengan proses inflamasi. Remodeling dicetuskan oleh faktor mekanik yang mengenai permukaan tulang yang termineralisasi.

2.4.4. Regulasi Bone Turnover dan Pergantian Mineral

Bone turnover merupakan mekaisme fisiologik yang sangat penting untuk memperbaiki tulang yang rusak atau mengganti ”tulang tua” dengan ”tulang baru”. Petanda bone turnover meliputi tanda resorbsi dan petanda formasi tulang, merupakan komponen matriks tulang atau enzim yang dilepaskan dari sel tulang atau matriks tulang pada waktu proses remodeling tulang. Petenda ini menggambarkan proses  dinamika remodeling tulang, tetapi tidak mengatur remodeling tulang. 10, 13

Yang termasuk petanda resorpsi tulang adalah hidoksiprolin (HYD), piridinolin (PYD), deoksipiridinolin (DPN), N-terminal cross linking telopeptide of type I collagen (NTX) dan C-terminal cross linking telopeptide of type I collagen (CPX). Sedangkan pentanda formasi tulang adalah bone alkaline phosphatase (BSAP), osteocalcin (OC), procollagen type I C-propeptide (PICP) dan  procollagen type I C-propeptide (PINP). 10

Pengobatan dengan anti resorptif akan menurunkan kadar petanda bone turnover lebih cepat dibandingkan dengan perubahan densitas massa tulang yang diukur dengan alat DEXA. Penurunan ini lebih cepat dibanding dengan perubahan  BMD, sehingga dapat digunakan untuk mengukur efektifitas pengobatan. 10

Walaupun demikian, terdapat hubungan yang kompleks antara turnover tulang dengan kualitas tulang. Tidak selamanya penekanan turnover tulang jangka panjang menghasilkan kualitas tulang yang baik, karena tulang menjadi sangat keras akibat mineralisasi sekunder yang berkepanjangan dan tulang menjadi sangat getas dan mudah fraktur. 10, 11

2.4.4.1. Calcium,  Phosphor,  Vitamin D

Calcium memegang dua peranan fisiologik penting dalam tubuh. Di dalam tulang, garam-garam calcium berperan menjaga integritas stuktur kerangka. Di dalam cairan ekstraselular dan sitosol, ion calcium sangat berperan dalam berbagai proses biokimia tubuh. Kedua kompartemen tersebut selalu berada dalam keadaan seimbang, bila dalam keadaan tidak seimbang maka tubuh akan melakukan usaha agar keadannya seimbang. Reabsorpsi calcium terutama di tubulus proksimal. Pengaturan eksresi calcium urine, terutama terjadi di tubulus distal. Kadar calcium dalam darah diatur oleh dua hormon penting, yaitu PTH dan 1,25 (OH)2 Vitamin D. 10, 11, 7

Tubuh orang dewasa mengandung sekitar 600mg fosfor. Sekitar 85% berada dalam bentuk kristal di dalam tulang, dan 15% berada di dalam cairan ekstraselular. Ginjal memegang peranan penting pada homeostasis fosfor dalam serum.

Secara biologik, hasil kali Ca x P selalu konstan. Sehingga peningkatan kadar fosfat serum akan diikuti penurunan calcium serum, dan keadaan ini akan merangsang peningkatan produksi PTH sehingga terjadi eksresi fosfat mealui urin dan kadar fosfat serum kembali menjadi normal, demikian juga dengan kadar calcium serum. Pada gagal ginjal kronik terjadi hipofosfatemia yang menahun, sehingga timbul hipertiroidisme sekunder akibat kadar calcium serum yang rendah. 10, 7

Vitamin D diproduksi oleh kulit melalui paparan sinar matahari, kemudian mengalami 2 kali hiroksilasi oleh hepar dan ginjal, menjadi vitamin D aktif, yaitu 1,25 (OH)2 Vitamin D. Pada orang kuilt berwarna dan orang tua, produksi vitamin D oleh kulit berkurang karena melanin merupakan penekan sinar matahari yang sangat baik, sehingga fotosintesis vitamin D berkurang.

Fungsi utama vitamin D adalah menjaga homeostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorpsi calcium di usus dan mobilisasi calcium dan tulang pada keadaan asupan calcium yang inadekuat. Pada proses mineralisasi tulang, 1,25 (OH)2 Vitamin D berperan menjaga kosentrasi Ca dan P dalam cairan ekstraselular, sehingga deposisi calcium hidoksiapetit pada matriks tulang akan berlangsung baik. 7

2.4.4.2. Parathyroid Hormone (PTH)

Pada tulang PTH merangsang pelepasan calcium dan phosphat, sedangkan di ginjal PTH merangsang reabsorpsi calcium dan menghambat reabsorpsi phosphat. Sel utama kelejar PTH sangat sensitif terhadap keadaan kadar ion calcium dalam serum. Peran PTH pada reabsorpsi calcium di tubulus distal, resorpsi tulang dan peningkatan resorpsi calcium di usus melalui peningkatan kadar 1,25 (OH)2 Vitamin D, sangat penting untuk menjaga stabilitas calcium serum. Selain itu peningkatan PTH menyebabkan fosfat yang diserap dari usus dan dimobilisasi dari tulang akan diekskresi oleh ginjal. Hasil akhir aksi PTH adalah peningkatan kadar calcium serum dan penurunan fosfor serum. 10, 11

PTH merangsang resorpsi tulang secara tidak langsung. PTH memiliki efek yang merasang dan menghambat terhadap formasi tulang. Regulator terpenting dari sistesis dan sekresi PTH adalah kadar calcium plasma, bila calcium meningkat akan meningkatkan produksi dan sekresi PTH dan sebaliknya. Selain itu, 1,25 (OH)2 Vitamin D juga menghambat sekresi PTH dan proliferasi sel PTH. Kadar fosfat plasma akan merangsang sekresi PTH. Pada keadaan hypocalcemia akut, PTH akan disekresikan dalam waktu beberapa detik sampai menit untuk mengatasi keadaan. 10, 7

2.4.4.3. Calcitonin

Calcitonin (CT) adalah suatu peptida 32 asam amino yang dihasilkan oleh sel C kelenjar Thyroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoclast dan meningkatkan ekskresi calcium renal. Sekresinya secara akut diatur oleh kadar calcium serum, dan secara kronik dipengaruhi umur dan jenis kelamin. Kadar CT pada bayi tinggi, rendah pada orang tua. Pada wanita kadar CT lebih rendah dibanding dengan laki-laki. 10, 11

Efek biologik utama sebagai penghambat osteoclast. Kerja CT berlawanan dengan PTH. Dalam beberapa menit setelah pemberian, efek tersebut sudah mulai bekerja sehungga aktifitas resorpsi tulang berhenti. Selain itu calcitonin memiliki efek menghambat osteosit dan merangsang osteoblast. Efek lainnya sebagai analgetik kuat. 10

2.4.4.4. Hormon Lain

Estrogen, bekerja menstimulasi absorpsi calcium dan memproteksi tulang dai efekt PTH. Adrenal corticosteroids menyebabkan osteoporois karena meningkatkan resorpsi tulang, menghambat formasi tulang, mengurangi penyerapan calcium di usus dan meningkatkan ekskresi calcium, juga mengurangi sintesis collagen. Thyroxine meningkatkan formasi dan resorpsi tulang, tetapi pada keadaan lebih lanjut, hyperthyroid berhubungan erat dengan tingginya bone turnover dan Osteoporosis. 11, 7

2.4.5. Hubungan Umur dengan Perubahan Pada Tulang

Bertambahnya usia, remodeling endikortikal dan intrakortikal akan meningkat, sehingga kehilangan tulang terutama pada tulang kortikal dan meningkatkan risiko fraktur tulang kortikal,misalnya pada fraktur femur proksimal. 1

2.5.Klasifikasi Osteoporosis

Osteoporosis dapat dibagi dalam 2 golongan besar menurut penyebabnya yaitu disebut primer, bila penyebabnya tidak diketahui, dan sekunder bila Osteoporosis itu diakibatkan oleh berbagai kondisi klinik. Osteoporosis primer terutama terjadi pada wanita pasca-menopause dan wanita usia lanjut yang dikenal sebagai tipe 1 =postmenopausal Osteoporosisdan tipe 2 =senile Osteoporosis. Perbedaan di antara keduanya dapat dilihat4

Tabel 2.1. Perbedaan Osteoporosis Tipe I dan Tipe II 1

Tipe I Tipe II
Umur (tahun) 50-75 >70
Perempuan: laki-laki 6:1 2:1
Tipe kerusakan tulang Terutama trabekular Trabekular dan kortikal
Bone turn over Tinggi Rendah
Lokasi fraktur terbanyak Vertebra, radius distal Vertebra, kolum femoris
Fungsi hormon Parathyroid Menurun Meningkat
Efek Estrogen Terutama skeletal Terutama ekstraskeletal
Etiologi Utama Defisiensi estrogen Penuaan, defisiensi estrogen

Yang perlu diperhatikan ialah pada tipe I terutama akan terjadi Osteoporosis spinal (trabekuler) yang berakibat terjadinya fraktur kompresi vertebra. Sedangkan dengan meningkatnya umur selain ditemukan fraktur spinal maka akan ditemukan Osteoporosis pada tulang panjang (kortikal yang akan berakibat terjadinya fraktur femur (hip fracture) dan radius (Colles’s fracture).4

2.6. Patogenesis Osteoporosis

Remodeling tulang Osteoporosis adalah sebagai akibat karena kehilangan densitas tulang oleh karena proses normal pertambahan usia pada perubahan remodeling tulang yang dipengaruhi faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Perubahan ini dikarenakan rendahnya puncak massa tulang yang dicapai. Maka dari itu proses remodeling tulang adalah proses fundamental pada patofisiologi Osteoporosis. 6

Sekali puncak massa skeletal tercapai, maka proses remodeling akan menjadi aktifias metabolik utama tulang skelaton. Proses ini meliputi tiga fungsi utama, yaitu 6:

  1. Memperbaiki microdamage tulang skeleton
  2. Mempertahankan kekuatan tulang skeletal
  3. Suplay calcium dari skeleton untuk mempertahankan kadar calcium serum.

Pengambilan akut calcium melibatkan peran resorpsi osteoclast. Aktifasi remodeling tulang dapat diinduksi oleh microdamage tulang oleh karena berlebih atau akumulasi beban tekanan.

Remodeling tulang diatur oleh sorkulasi hormon, diantaranya: estrogen, androgen, vitamin D dan Parathyroid Hormon, hormon lokal (Insulin Growth Factor (IGF) I dan II, Transforming Growth Factor (TGF) β, Parathyroid Hormone-Related Peptide  (PTHrP), Interleukin, Prostaglandin, Tumor Necrosis  Factor (TNF) dan Osteoprotegrin ligand. 6

Pengaruh lainnya berasal dari nutrisi (terutama asupan calcium) dan aktifitas fisik. Hasil akhir proses remodeling adalah tulang yang telah diresorpsi digantikan dengan sejumlah jaringan tulang baru. Kemudian massa skeleton tulang cenderung konstan sampai mencapai puncak massa tulang saat dewasa muda.  setelah usia 30-45tahun, proses remodeling dan formasi semakin tidak seimbang, yaitu proses remodeling melebihi formasi. Ketidakseimbangan ini bervariasi onsetnya pada setiap orang, dan dapat berbeda pula lokasi skeletal yang terkena.  Kehilangan massa tulang yang besar dapat dikarenakan aktivitas osteoclast dan atau karena penurunan aktivitas osteoblast. 6

Pada tulang trabekular, jika osteoclast agresif melakukan penetrasi ke dalam trabekula, maka osteoclast tersebut meninggalkan tempat yang tidak dapat dipakai/tidak dapat terjadi formasi tulang baru, akibatnya tulang cepat kehilangan massanya. Pada tulang kortikal, mingkatnya aktivasi remodelinh menyebabkan tulang porosis. Efek porositas tulang ini akan nampak jika pada tulang tersebut tidak mengalami pengurangan diameter tulang. 6

Diduga faktor eksogen, seperti rendahnya asupan calcium karena diet harian yang sangat jarang mengandung susu atau produk susu dan pengeluaran calcium yang berlebihan karena menyusui jangka lama dan kehamilan berulang, merupakan penyebab utama terjadinya.4

Faktor  yang mempengaruhi kehilangan massa tulang13.

–        Defisiensi seks hormon steroid.

–        Disuse.

–        Defisiensi calcium.

–        Defisiensi vitamin D.

–        Usia.

–        Kebiasaan : alkohol,merokok,nutrisi,aktifitas.

Perbedaan kehilangan densitas tulang pada perempuan dan laki-laki

Pada laki-laki juga disebabkan karena penurunan estrogen. Kadar estradiol di bawah 40pMol/L menyebabkan Osteoporosis. Estrogen pada laki-laki berfungsi untuk mengatur resorbsi tulang. Kehilangan densitas tulang trabekular berlangsung linier, yaitu penipisan trabekula tanpa disertai penipisan trabekula seperti pada perempuan. 1

Pada perempuan, adanya estrogen dan progesteron mengatur formasi tulang. Untuk perempuan, kehilangan densitas tulang terjadi lebih cepat dalam tahun pertama setelah menopause dan berlanjut sampai usia postmenopause. Osteporosis yang dialami pada perempuan juga dapat dialami para pria ketika perkembangan resorbsi tulang terjadi terlalu cepat dan penggantian formasi tulang yang terlalu lambat. Osteoporosis lebih sering terjadi jika seseorang tidak mencapai puncak densitas tulang selama massa pertumbuhan tulang terjadi. 5, 1

Kehilangan densitas tulang pada menopause

Defisiensi estrogen memegang peranan penting pada pertumbuhan tulang dan proses penuaan. Penurunan estrogen memacu aktivitas remodeling tulang yang makin tidak seimbang karena osteoblas tidak dapat mengimbangi kerja osteoclast, akibatya densitas tulang akan menurun dan tulang menjadi porotik. Dengan meningkatnya aktivitas osteoclast menyebabkan terbentuknya Lakuna Howship yang dalam dan putusnya trabekula. 1

Defisiensi estrogen juga menyebabkan meningkatnya osteoclasttogenesis. Faktor-faktor sistemik yang turut merangsang osteoclasttogenesis yaitu hormon Parathyroid dan 1,25 (OH)2 vitamin D. 1

Mikropatoanatomi Osteoporosis dan kekuatan tulang

Kehilangan trabekula pada Osteoporosis akibat penipisan trabekula atau putusnya trabekula sehingga trabekula tersebut tidak dapat menyatu kembali menyebabkan kekuatan tulang menurun. Trabekula yang tipis masih dapat diperbaiki dengan mengurangi resorbsi tulang, tetapi trabekula yang putus biasanya tidak akan pulih kembali (bersifat irreversible, sangat sulit dibentuk kembali). Dengan bertambahnya usia, maka jumlah trabekula yang putus akan semakin banyak, disamping itu formasi dan resorbsi terganggu sehingga perbaikan tulang terganggu. Selain itu semakin tua usia, terjadi perubahan pada matriks tulang termasuk penurunan kualitas collagen yang ditandai oleh penipisan kulit dan fragilitas pembuluh darah. 1

Jumlah trabekula sangat penting dalam pembentukan kekuatan tulang dibandingkan dengan ketebalan trabekula. Maka terapi pada Osteoporosis, ditujukan untuk  memperbaiki jumlah trabekula dibandingkan mempertahankan ketebalan trabekula. 1

Faktor lain yang mempengaruhi kekuatan tulang adalah retakan mikro (microdamage, microcracks) yang jumlahnya semakin banyak dengan bertambahnya usia. Diduga  retakan mikro ini berhubungan dengan pembebanan yang repetitif yang dimulai dari tingkat collagen termasuk putusnya agregat collagen-mineral maupun rusaknya serabut-serabut collagen tersebut. 1

2.7. Pendekatan Klinis Osteoporosis

Untuk  menegakkan diagnosis Osteoporosis, perlu dilakukan pendekatan sistematis. 1

Gejal-gejala baru timbul pada tahap Osteoporosis lanjut, seperti 17:

  1. Patah tulang
  2. Punggung yang semakin membungkuk
  3. Hilangnya tinggi badan
  4. Nyeri punggung

Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau karena cedera ringan. 17

Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. 17

Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit. Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah patah tulang panggul. 17

Hal yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita Osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan. 17

2.8. Pemeriksaan Penunjang

Pada Pasien Osteoporosis atau dicurigai Osteoporosis dianjurkan untuk melalukan pemeriksaan densitas tulang. Bone Mineral Density (BMD) tes adalah cara terbaik untuk memperkirakan kesehatan tulang. BMD tes dapat mengidentifikasi Osteoporosis, memperkirakan risiko terjadinya fraktur, dan mengukur respon terhadap terapi Osteoporosis. DXA tes atau X-ray dual energi adalah tes yang paling banyak dikenal dalam pemeriksaan BMD. Tidak nyeri, sedikit mirip seperti pemeriksaan x-ray tetapi lebih sedikit terekspos dengan sinar radiasi. Alat ini dapat mengukur densitas tulang pangguil dan vertebra. Tes densitas tulang dapat melakukan 5:

  • Mendeteksi densitas tulang yang rendah sebelum terjadi fraktur
  • Memastikan diagnosis Osteoporosis jika sudah terjadi satu atau beberapa fraktur
  • Memprediksi terjadinya fraktur di kemudian hari
  • Menentukan rata-rata kehilangan densitas tulang dan memonitor efek terapi.

Untuk mendiagnosis Osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosis Osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna untuk: wanita yang memiliki risiko tinggi menderita Osteoporosis penderita yang diagnosisnya belum pasti penderita yang hasil pengobatan Osteoporosisnya harus dinilai secara akurat. Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit Osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T. dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -2,5 berarti Osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah. 17, 6

Klasifikasi Densitas Massa Tulang / DMT (menurut WHO) .

–        Normal                  : DMT antara  +1 dan –1 rata rata dewasa muda.

–        Osteopenia           : DMT antara –1 sampai –2,5.

–        Osteoporosis         : DMT  < – 2,5.

–        Osteoporosis berat : DMT < -2,5  disertai fraktur.

2.8.1. Pemeriksaan Bikomiawi Tulang

Beberapa pemeriksaan tulang dapat dilakukan untuk pengukuran / perkiraan proses remodeling tulang. Biokimiawi marker dari metabolisme tulang yang digunakan dalam klinik, diantaranya 6:

–          Untuk  menilai formasi tulang

  • Serum bone-specific alkaline phosphatase
  • Serum osteocalcin
  • Serum propeptide of type 1 procollagen

–          Untuk menilai proses resorpsi tulang

  • Urine and serum cross-linked N-telopeptide
  • Urine and serum cross-linked C-telopeptide
  • Urine total free deoxypyridinoline
  • Urine hydroxyproline
  • Serum tartrate-resistant acid phosphatase
  • Serum bone gycosides

Pada beberapa kasus, pengukuran proses remodeling tulang tidak menggambarkan keadaan yang sebenarnya (sering tidak akurat). Walaupun begitu, pemeriksaan dilakukan untuk menilai prediksi risiko fraktur, terutama pada pasien usia lanjut. Pemeriksaan biokimiawi terutama ditujukan unutk monitoring respons pengobatan Osteoporosis. Hasil pemeriksaan ini lebih cepat memberikan hasil dibandingkan dengan pemeriksaan BMD. 6

Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian collagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral. 17

Proses pembentukan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-MID-Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein spesifik tulang sehingga pemeriksan ini dapat digunakan saebagai penanda biokimia pembentukan tualng dan juga untuk menentukan kecepatan turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin juga dapat digunakan untuk memantau pengobatan Osteoporosis. 17

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Convensional X Ray.

–        Vertebra :

  • Vertebra plana: kompressi  Ant dan Post.
  • Wedge verebra: kompressi –anterior.
  • Deformitas bikonkaf: Fish mouth, kompresi central.
  • Central end plate fraktur.
  • Schmorl’s nodes: Herniasi discus, kompresi cart.end plate

–        Pelvis dan femur.

  • Densitas tulang menurun: fossa iliaka,atas aseta. Collum Femoris.
  • Penipisan korteks: Iliac crest,pubis,iskhium,Ca-F.
  • Perubahan Trabekula: proksimal femur.

Ujung proksimal tulang femur terdiri dari trabekula yang tersusun dalam 2 lengkung yang saling menyilang. Susunan trabekula ini berhubungan dengan weight bearing yaitu tekanan yang diterima caput femoris diteruskan ke ujung tulang Femur melalui susunan trabekula ini. Singh dan kawan-kawan menetapkan bentuk trabekula pada ujung proksimal femur sebagai sebuah indeks Osteoporosis. Terdapat 5 komponen trabekula pada Collum femoris1:

–        Principal compressive group. Berupa deretan trabekula yang berjalan dari medial cortex Collum femoris, merupakan trabekula yang paling tebal dan dense.

–        Secondary compressive group. Trabekula yang berjalan sedikit melengkung dari medial Collum femoris di bawah dari principal compressive ke arah Trochanter mayor. Trabekulanya tipis dan agak renggang.

–        Greater trochanter group. Merupakan trabekula tipis dan berbatas kurang tegas dari kelompok tensile yang berjalan dari lateral di bawah Trochanter mayor menuju ke arah atas dan berakhir pada permukaan superior Trochanter mayor.

–        Prinsipal tensile group. Kelompok trabekula yang berjalan kurvalinier dari cortex lateral tepat di bawah trochanter mayor menyilang leher femur ke arah bagian inferior Caput femoris. Merupakan trabekula tensile yang paling tebal.

–        Secondary tensile group. Kelompok trabekula yang berjalan mulai dari korteks lateral di bawah kelompok principal tensile ke arah superior dan medial  menyilang leher femur. Pada daerah Collum femoris terdapat area segitiga disebit segitiga Ward yang sangat sdikit mengandung trabekula dan dikelilingi oleh kelompok principal compressive, secondary compressive dan tensile.

Gambar 2.11. Sistem trabekular dan zona terlemahnya. 19

Trabekula di proksimal femur dapat dilihat dengan baik bila dibuat rontgenogram pada daerah hip (Collum femoris) dengan meggunakan eksposure yang adekuat agar dapat melihat detil mikroskopis arsitektur susunan trabekulanya. Pada perjalanan Osteoporosis terjadi penipisan trabekula dan beberapa diresorbsi sempurna, sehingga trabekula yang tebal akan lebih nyata pada foto polos. Bila proses Osteoporosis berlanjut, maka trabekula yang tebal akan teresorbsi juga. 1

Indeks Singh terbagi dalam 6 grade, yaitu1:

▪          Grade 6. Semua struktur kelompok trabekla terlihat, sigitiga Ward kurang jelas dan didalamnya tampak struktur trabekula tipis yangtidak lengkap yang mendalakan tulang normal.

▪         Grade 5. tampak atenuasi struktur kelompok principal compressive dan principal tensile karena resorp si trabekula tipis. Secondary compressive kurang jelas. Setiga ward tampak kosong dan lebih prominen. Stadium ini menunjukan stadium dini Osteoporosis.

▪         Grade 4. trabekula tensile tampak lebih berkurang, terjadi resorpsi dimulai bagian medial, sehingga principal tensile bagian lateral masih dapat diikuti garisnya, sementara secodary tensile  telah menghilang. Sehingga segitiga Ward batas lateralnya terbuka. Stadium ini menunjukkan transisi antara tulang normal dengan Osteoporosis.

▪         Grade 3. tampak pricipal tensile terputus di area yang berseberangan dengan trochanter mayor sehingga trabekula tensile hanya terlihat di bagian atas Collum femoris. Stadium ini menunjukan keadaan definitive Osteoporosis.

▪         Grade 2. hanya tampak principal compressive yang prominen sedangkan kelompok trabekula lain tidak / kurang jelas karena sebagian besar telah teresorpsi. Keadaan ini menunjukan moderantly advanced Osteoporosis.

▪         Grade 1. principal compressive tidak menonjol dan berkurang jumlanya, keadaan ini menunjukan kedaan Osteoporosis berat.

Gambar 2.12  Singh indeks, berurutan 6-1 dari kiri ke kanan 20

Pengukuran Singh indeks dapat digunakan pada satu sisi tubuh karena telah dibuktikan tidak ada perbedaan bermakna pada kedua sisi tersebut. 1

Pemeriksaan radiologis untuk menilai densitas massa tulang sering kali tidak sensitif. Penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% kadang belum dapat memberikan gambaran yang tidak spesifik. 1

Hasil penilaian radiologis densitas tulang dipengaruhi beberapa faktor, antara lain1:

  • variabilitas faktor teknis dalam pengambilan foto polos
  • variasi jenis dan ketebalan jaringan lunak yang tumpang tindih dengan vertebra
  • tinggi kilovoltase

Gambaran radiologik yang khas pada Osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang Vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

Pada vertebra, pemeriksaan radiologi baik untuk menilai adanya fraktur kompresi, fraktur baji atau fraktur bikonkaf. Pada anak-anak fraktur baji dapat timbul spontan yang berhubungan dengan osteoporsis berat, misalnya pada Osteoporosis imperfekta, Rickets, Artritis rheumatoih juvenile, Crohn’s disease atau karena penggunaan steroid jangka panjang. Bowing deformity pada tulang-tulang panjang sering didapatkan pada anak-anak dengan Osteogemesis imperfecta, Rickets dan displasia fibrosa.

Resorbsi subperiosteal merupakan gambaran patognomonik hiperparatiroidisme, terlihat pada  + 10% kasus, terutama pada daerah Phalank medial jari II dan III. Pada Hiperparathyroidisme terlihat Brown tumor (Osteoclasttoma) yang sangat resposif terhadap PTH. Kelainan ini hilang dengan pembuangan Adenoma Parathyroid. 1

Vertebra

Pada foto polos menjadi lebih radioluscent setelah penurunan densitas tulang 8-14%. Fraktur kompresi adakan meningkatkan densitas tulang karena terdapat kepadatan trabekula dan pembentukan kalus. 1

2.8.3. Pemeriksaan Densiometri

Deteksi pasien yang mempunyai risiko fraktur Osteoporosis adalah sangat penting, karena tidak semua wanita pasca-menopause usia antara 50-60 tahun yang menderita nyeri pinggang disebabkan oleh Osteoporosis. Anggapan bahwa semua wanita pasca-menopause dengan keluhan nyeri pinggang disebabkan oleh Osteoporosis akan menimbulkan terjadinya over-diagnosis. Over-diagnosis tentunya sangat merugikan karena besarnya biaya yang harus dikeluarkan oleh penderita untuk membeli obat untuk pencegahan dan pengobatan Osteoporosis tersebut. Sebaliknya under-diagnosis perlu pula dihindari untuk  mencegah keterlambatan diagnosis Osteoporosis sehingga baru diketahui setelah adanya fraktur spinal, coxae dan pergelangan tangan4.

Studi epidemiologik dan pengalaman klinik pada wanita kulit putih menunjukkan bahwa hanya sekitar 25% yang berusia 60 tahun ke atas menderita fraktur kompresi vertebra dan hanya 20% yang mengalami fraktur coxae sebelum usia 90 tahun. Dengan demikian sebagian besar populasi penderita usia 50 tahun ke atas yang mengeluh nyeri pinggang bukan disebabkan oleh Osteoporosis, tetapi disebabkan perubahan degeneratif pada diskus, Spondylosis, Osteoartritis, keluhan akibat postur yang salah, hiperlordosis dan obesitas. Semua keadaan ini harus dipikirkan pada saat kita mendiagnosis Osteoporosis. Oleh karena Osteoporosis dapat dicegah maka perlu dikenali pada saat yang tepat; yang paling utama ialah wanita yang menderita defisiensi estrogen prematur. Dari berbagai penelitian klinik telah terbukti bahwa Osteoporosis jarang ditemukan bersama dengan Osteoartrosis, agaknya kedua hal tersebut merupakan dua kondisi yang sangat berbeda walaupun ditemukan pada usia yang sama tua.4

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukan peningkatan risiko fraktur pada densitas massa tulang  yang menurun progresif dan terus-menerus.

Densiometri tulang merupakan pemerilsaan yang akurat dan persis untuk menilai faktor prognosis, prediksi  fraktur bahkan diagnosis Osteoporosis. Berbagai metode digunakan untuk menilai densitas tulang adalah: Single-Photon Absorptiometry (SPA) dan Single X-Ray Absorptiometry (SPX) lengan bawah dan tumit; Dual-Photon Absorptiometry (DPA) dan Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DPX) Lumbal dan proksimal Femur; dan Quantitative Computed Tomography (QCT). 1

Indikasi densiometri tulang1:

▪         Wanita premenopause dengan risiko tinggi, misalnya  hipermenorrhoe atau amenorrhoe, menopause akibat pembedahan atau anoreksi anervosa. Dengan tujuan untuk evaluasi pengobatan.

▪         Laki-laki dengan satu atau lebih faktor risiko, misalnya hipogonadisme (testosteron rendah), pengguna alkohol, Osteoporosis pada radiografi  atau karena trauma fraktur ringan

▪         Immobilosasi lama (lebih dari 1 bulan)

▪         Masukan calcium yang rendah lebih dari 10 tahun.misalnya hiperkalsiuria dengan atau tanpa batu ginjal (4mg/kg/hari), malabsorbsi atau hemigastrektomi (10 tahun setelah operasi)

▪         Artritis reumatoid atau Ankylosing spondilitis selama lebih dari 5 tahun terus-menerus.

▪         Awal pengobatan kortikosteroid atau antikanker dan setiap 1-2 tahun pengobatan.

▪         Menggunakan terapi antikonvulsan dengn Dilantin atau Fenobarbital dan setiap 1-2 tahun pengobatan.

▪         Kreatinin klirens <50 milmenit atau penyakit tubular ginjal.

▪         Osteomalasia dengan calcium serum yang rendah, fosfor serum rendah dan atau alkali fosfatase meningkat.

▪         Hiperparatiroidisme dengan calcium serum tinggi, fosfor serum rendah dan atau Hormon Paratiroid meningkat

▪         Penggunaan terapi pengganti hormon tiroid lebih dari 10 tahun

▪         Evaluasi terapi Osteoporosis, yaitu estrogen, estrogen-progesteron, pengganti testosteron, kalsitonin, vitamin D dan calcium, bifosfonan, fluorida sera anabolik steroid.

▪         Wanita postmenopause dengan 2 atau lebih faktor risiko. Misalnya dengan riwayat keluarga Osteoporosis, asupan calcium rendah, fraktur pada saat dewasa dengan trauma minimal, dll.

▪         Diabetes mellitus tergantung insulin

Tentu saja kriteria klinik tersebut perlu ditambah dengan pemeriksaan yang sudah ada di klinik seperti Radiogramimetri, SPA, DPA, DXA, QCT untuk memastikan adanya wanita preosteoporotik dengan densitas tulang yang rendah. Di Indonesia yang penting adalah pegangan klinik dan pemeriksaan radiologik biasa yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi seorang wanita penderita Osteoporosis primer.4

2.9. Fraktur Osteoporosis

Mencegah fraktur adalah tujuan khusus pada wanita dan pria yang terkena Osteoporosis. Insidensi terjatuh meningkat menyebabkan kemungkinan fraktur tulang pada hip (Collum femoris) , pergelangan tangan, vertebra atau bagian lain dari tulang kerangka. 5

Faktor risiko terkena fraktur Osteoporosis 6:

a.       Faktor yang tidak dapat dirubah

▪         Riwayat jatuh saat usia muda

▪         Riwayat fraktur

▪         Umur tua

▪         Sex perempuan

▪         Ras kaukasian

▪         Dementia

b.      Faktor risiko yang dapat dirubah

▪         Defisiensi estrogen

▪         Asupan calcium rendah

▪         Penyakit kronis yang mengubah affek mental dan fisik dan konsumsi obat-obatan, seperti sedativ dan antidepresan.

▪         Alkoholism

▪         Terjatuh

▪         Aktifitas fisik yang tidak adekuat

▪         Kesehatan yang buruk

▪         Kelainan mata / visus mata yang tidak dikoreksi

2.10. Pencegahan

Berbagai macam cara dilakukan dan diteliti untuk mencari cara pencegahan Osteoporosis, diantaranya:

1) Aktivitas fisik

Seperti otot, kehidupan jaringan tulang juga berespos menjadi semakin kuat dengan meningkatnya. Aktifitas fisik atau latihan yang menggunakan berat badan adalah cara terbaik untuk tulang, karena melakukan suatu usaha untuk melawan gaya grafitasi bumi terhadap kita. Misalnya: berjalan, menanjak, jogging, menaiki tangga, latihan menumpu berat badan, tennis dan menari. 5

Aktifitas fisik. Aktivitas fisik teratur sejak usia muda merupakan langkah terbaik untuk menjaga densitas tulang, tetapi aktivitas fisik yang dimulai pada saat menopause sekalipun akan mempunyai efek yang baik terhadap massa tulang. Aktivitas fisik ringan pada pasien geriatri secara teratur selama 3 tahun dapat pula meningkatkan massa tulang, sedangkan latihan yang lebih berat selama 1 tahun tidak memberikan hasil yang bermakna. Mekanisme efek aktivitas fisik terhadap penambahan massa tulang belum diketahui. Orang yang mempunyai gaya hidup sedentary dianjurkan untuk melakukan latihan fisik teratur seperti berjalan kaki atau bersepeda. Latihan fisik yang lebih berat seperti lari cepat atau senam tidak dianjurkan untuk mencegah terjadinya cedera tendon dan otot.4

2) Diet

Banyak alasan yang dikemukakan mengapa wanita menopause sering disertai dengan keseimbangan calcium yang negatif. Di antaranya ialah menurunnya absorpsi calcium atau kegagalan hidroksilasi 1,25 dihidrokalsiferol (metabolit vitamin D) atau keduanya. Hal lain ialah asupan calcium yang tidak adekuat, sering terjadi akibat wanita tersebut takut gemuk atau diet yang bertujuan menurunkan kadar kolesterol untuk mencegah risiko penyakit kardiovaskuler sehingga tidak mau minum susu atau produk susu. Bila ada kesukaran untuk memberikan produk susu maka dianjurkan dalam bentuk tablet Calcium.

Masalah diet lainnya ialah pada mereka yang makan protein berlebihan karena ternyata dapat pula mengakibatkan terjadinya Osteoporosis. Salah satu hipotesis menduga bahwa ginjal dari pasien lanjut usia tidak mampu mengatasi beban kenaikan asam yang terjadi pada diet tinggi protein. Sebaliknya Osteoporosis terjadi pula pada mereka yang kurang asupan protein, sehingga yang dianjurkan ialah makan protein dalam jumlah yang seimbang.

Pada orang yang berat badannya agak berlebih dan mempunyai risiko Osteoporosis maka diet ketat tidak dianjurkan karena jaringan lemak mengandung androgen yang dapat disintesis oleh kelenjar adrenal menjadi estrogen.4

3) Gaya hidup dan kebiasaan

Perokok dan orang yang banyak minum alkohol mempunyai risiko menderita Osteoporosis; mekanisme terjadinya hal ini belum jelas diketahui.4

Merokok adalah hal yang buruk untuk tulang sama buruknya untuk jantung dan paru-paru. Wanita perokok mempunyai kadar estrogen rendah dalam tubuhnya jika dibandingkan dengna wanita bukan perokok, dan mereka biasanya mendapat menopause lebih cepat. Merokok dapat mengurangi asupan penyerapan calcium dalam makanan.

Alkohol: konsumsi regular 2 sampai 3 ons per hari dapat membahayakan tulang, walaupun pada wanita dan pria muda. Pengkonsumsi alcohol berat lebih besar kemungkinan kehilangan massa tulang dan menyebabkan fraktur, karena buruknya nutrisi dan meningkatnya risiko terjatuh.

Obat-obatan yang menyebabkan kehilangan massa tulang adalah: Pemakaian jangka panjang glukokortikoid (sering digunakan untuk arthritis, asthma, Crohn’s disease, lupus, dan penyakit paru-paru, ginjal dan hepar). Selain itu bisa karena obat antikonvulsan (misalnya: phenytoin (Dilantin) dan barbiturate), obat gonadotropin-releasing hormone (GnRH) (digunakan untuk mengobatai endometriosis), penggunaan jangka panjang antasida, obat anti kanker, pembertian tiroid hormone. Maka penting untuk dibicarakan pada penyakit tersebut untuk penanganan risiko  Osteoporosis. 5

Jika seseorang terkena osteoposis, maka penting baginya untk melakukan latihan olah raga. Aktivitas yang diambil harus hati-hati, dan harus dihindari dari kegiatan yang mempunyai risiko tinggi terjatuh (misalnya skating), kegiatan dengan tekanan tinggi (misalnya lompat-lompat), dan kegiatan yang mengharuskan lekukan-lekukan (misalnya golf). Berikut adalah panduan penting untuk kegitan yang aman demi pencegahan fraktur tulang apabila seseorang sudah terkena Osteoporosis 13:

–          Hindari:

  • Memakai sepatu yang alasnya licin
  • Bungkuk saat berdiri, berjalan atau duduk
  • Bergerak terlalu tergesa-gesa
  • Melakukan aktivitas atau berolahraga yang memerlukan lekukan/putaran punggung, pinggang, seperti sit-ups, berdiri lalu menyentuh jempol kaki atau golf.

–          Lakukan:

  • Beraktivitas yang sesuai dengan postur tubuh.
  • Memegang pegangan tangga saat menaiki tangga
  • Menekukkan lutut dan hip , bukan membungkukkan punggung.
  • Memakai karpet di dalam rumah bila memungkinkan
  • Berhati-hati saat berjalan di atas lantai basah

Hip padding adalah suatu alat yang digunakan untuk proeteksi panggu; yang dapat menurunkan ririko fraktur hip pada orang mempunyai risiko tinggi terkena fraktur hip . Kebanyakan Hip padding dibuat dari bahan khusus yang dapat dicuci dan ukurannya pas pada hip . Dari hasil penelitian, walaupun telah tersedia alat ini, kebanyakan hanya digunakan dalam jangka waktu yang tidak lama, mungkin dikarenakan karena faktor ketidaknyamanan.13

4) Obat-obatan

A) Terapi pengganti estrogen (Estrogen replacement therapy) Karena defisiensi estrogen mempercepat hilangnya massa tulang pada wanita menopause maka terapi pengganti estrogen dapat mencegah terjadinya Osteoporosis dan komplikasinya, terutama fraktur spinal. Dalam berbagai penelitian ternyata didapatkan bahwa kadar calsitonin plasma meningkat pada wanita yang mendapat terapi estrogen. Jadi mungkin mekanisme kerjanya ialah estrogen menghambat resorpsi tulang melalui stimulasi calsitonin. Sebelum terapi diberikan maka ada beberapa hal yang harus dikerjakan yaitu4 :

1)      Kadar estradiol plasma harus lebih dahulu diukur atau dilakukan progesteron withdrawal test untuk memastikan adanya defisiensi estrogen.

2)      Untuk menyingkirkan adanya keganasan, maka perlu diperiksa mammografi, apusan serviks dan aspirasi endometrium.

3)      Anamnesis yang teliti untuk menyingkirkan adanya tumor ganas payudara, tumor jinak payudara, penyakit kardiovaskuler dan tromboflebitis. Regimen yang dianjurkan ialah pemberian estrogen alam dalam dosis terkecil yang masih efektif. Pada 10 hari terakhir perlu ditambahkan progesteron sebagai anti-estrogenik. Monitor pasien setelah 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Apusan serviks dilakukan tiap tahun dan mammografi tiap 2 tahun. Waktu yang diperlukan untuk terapi ini ialah antara 5 sampai 10 tahun. Terapi pengganti estrogen lebih efektif apabila diberikan segera setelah menopause. Tentunya tidak (diberikan pada semtat wanita tetapi terutama untuk mereka yang mempunyai risiko tinggi Osteoporosis) .

B) Calcium dan Vitamin D

Secara umum calcium dapat diberikan pada semua orang yang mempunyai risiko terkena Osteoporosis dan pada keadaan defisiensi calcium. Pada orang yang dietnya kurang mengandung calcium perlu disuplementasi dengan tablet calcium. Dosis disesuaikan dengan asupan makanan sehingga tercapai kebutuhan yang dianjurkan sebesar 1500 mg/hari. Vitamin D diberikan dalam dosis 1000?2000 unit/hari tergantung diet dan cukupnya sinar matahari. Pada wanita menopause yang tidak dapat diberi terapi pengganti estrogen atau menolak diberi estrogen, maka dapat diberikan suplementasi calcium.4

Calcium. Asupan Calcium inadequate memicu terjadinya Osteoporosis. Makanan sumber calcium bisa didapat dari susu, keju, yogurt, sayuran hijau, sardines, salmon, daging, ayam, dst. Bila Asupan dari makanan kurang, dianjurkan untuk mengkonsumsi supplement calcium. 5

Calcium dibutukan sepanjang hidup. Kebutuhan calcium meningkat pada masa kanak-kanan, kehamilan dan masa menyusui. Perempuan postmenopause dan pria tua juga perlu asupan calcium tinggi. Bagi pasien yang memiliki penyakit medis kronis dan menggunakan obat-obatan dengan efek samping oestoporosis, maka dianjurkan juga untuk mengkonsumsi suplement calcium. 5

Calsium yang paling baik didapat dari susu, karena selain mudah diserap, di dalam susu juga terkandung protein, vitamin, mineral lainnya yang dibutuhkan untuk pembentukan kerangka tulang.

Vitamin D. Vitamin D memainkan peranan penting dalam penyerapan Calcium dan dalam kesehatan tulang. Vitamin D tergantung dengan bantuan paparan sinar matahari. Bila perlu, berikan 400- 800 IU vitamin D per hari. Tidak dianjurkan mengkonsumsi dalam jumlah besar. 5

Tabel 2.3. Rekomedasi Asupan Calcium menurut National Academy of sciences 5

Rekomdasi Intake Calcium (mg/hari)

National Academy of Sciences (1997)

Usia mg/day
Birth-6 months 210
6 months-1 year 270
1-3 500
4-8 800
9-13 1300
14-18 1300
19-30 1000
31-50 1000
51-70 1200
70 or older 1200
Pregnant or lactating
14-18 1300
19-50 1000

C) Alternatif terapi pengganti estrogen

Pada keadaan estrogen tidak dapat diberikan, dapat diganti dengan etidronate 400 mg empat kali sehari selama 2 minggu, kemudian istirahat selama 13 minggu (dapat diberikan calcium), selanjutnya diulang lagi. Pilihan lain ialah dengan memberikan kalsitonin 50?100 MRC unit 3 kali per-minggu.4

2.11. Penatalaksanaan

Pengobatan Osteoporosis bertujuan untuk meningkatkan densitas tulang di atas ambang patah tulang (fracture threshold). Hal ini dapat dicapai dengan salah satu dari dua cara berikut4:

1)      Merangsang pembentukan tulang

2)      Menghambat resorpsi tulang Kombinasi dari kedua cara ini sedang dikembangkan.

1) Merangsang pembentukan tulang

Beberapa substansi dapat merangsang langsung Osteoblast, antara lain ialah growth hormone dan hormon paratiroid, tetapi semuanya masih dalam taraf penelitian. Natrium fluorid telah dikenal sebagai perangsang pembentukan tulang melalui fluorosis. Fluor mempunyai afinitas yang kuat dengan tulang terutama tulang aksial dan merupakan stimulatorosteoblas yang kuat. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa insidens fraktur spinal turun dari 33% menjadi 19% setelah pemakaian sodium fluoride selama 1 tahun dan menetap selama 3 tahun. Sayangnya pemakaian jangka lama akan menyebabkan hambatan mineralisasi tulang, sehingga menyebabkan tulang menjadi lemah dan gampang terjadi mikrofraktur. Beruntung efek ini dapat dicegah dengan pemberian calcium, yang sebaiknya diberikan bersama Natrium fluoride. Dosis yang dianjurkan ialah 50?70 mg/hari diberikan bersama calcium 1000?1500 mg/ hari; 25?50% penderita mengalami kegagalan. Selain itu efek sawing terutama gastrointestinal (22%) dan nyeri periartikuler (33%) menyebabkan penderita sering menghentikan terapi.4

2) Menghambat resorpsi tulang

Ella Osteoporosis yang terjadi disebabkan terutama oleh defisiensi pembentukan tulang maka penanggulangan dengan cara mengurangi resorpsi tulang saja tanpa memperhatikan keadaan defisiensi merupakan hal yang kurang logis. Adalah mustahil Osteoporosis dapat diatasi hanya dengan melakukan pengurangan resorpsi tulang sedangkan pembentukan tulang sendiri tetap rendah. Kalsitonin merupakan penghambat resorpsi tulang yang efektif, bekerja pada osteoclast, menghambat aktivitas osteoclast, mengurangi lifespan osteoclast dan mencegah pembentukan osteoclast baru. Masalah utama dengan kalsitonin ialah biaya yang cukup besar dengan dosis 100 unit setiap hari selama 2 minggu dan dilanjutkan dengan dosis 100 unit untuk 2-3x/minggu selama 1 whim. Kendala cara pemberian dengan suntikan telah dapat diatasi dengan adanya bentuk semprot hidung, yang hasilnya sama efektifnya. Obat lain yang dapat menghambat resorpsi tulang ialah etidronat, dosis yang dianjurkan sama dengan untuk pencegahan. Pada pria pilihan lain ialah pemberian hormon androgen, yaitu dengan pemberian testoteron siprionat atau enantat 200-300 mg im. setiap 2-3 minggu atau nandrolone 50 mg im. setiap 3-4 minggu. Walaupun tidak seefektif untuk pencegahan, kombinasi estrogen-progesteron dapat dipertimbangkan pada penderita wanita.4

Managemen Fraktur Osteoporosis

Pengobatan Osteoporosis meliputi managemen akut fraktur bersamaan dengan pengobatan penyakit yang mendasariya. Fraktur Collum femoris biasanya membutuhkan perbaikan secara pembedahan bila keadaan pasien memburuk lagi. Bergantung pada lokasi dan beratnya fraktur, kondisi sendi yang berdekatan, dan status generalis pasien, dapat sampai dilakukan prosedur penanganan seperti: ORIF dengan pins dan plates, hemiarthroplasties total arthroplasties 6.

Prosedur bedah diikuti dengan rehabilitasi  intensif untuk mengembalikan pasien ke fungsinya seperti saat sebelum fraktur. Fraktur tulang panjang sering membutuhkan internal ataupun eksternal fiksasi. Fraktur lain, misalnya fraktur Vertebra, Costa, Pelvic, biasanya ditangani dengan terapi suportif saja, requiring tidak ada penanganan spesifik ortopedik. Fraktur kompresi vertebra, 25-30%-nya menunjukan gejala nyeri punggung. Untuk penanganan simtomatik akut fraktur, diberikan analgetik, termasuk obat non-steroidal anti inflamatory dan atau acetaminofen, kadang-kadang ditambah dengan obat golongan narkotik (codeine / oxycodoone). Beberapa penelitian, mendemonstrasikan bahwa Calcitonin dapat mengurangi nyeri yang berhbungan dengan akut fraktur kompresi Vertebra. Dalam perkembangag terakhir ini, tetapi masih dalam penelitian, diberikan injeksi percutaneus ke artificial cement (polymethylmethacarylate) ke Corpus vertebra (Vertebroplasty atau Kyphoplasty); teah dilaporkan dapat meredakan yeri pada kebanyakan pasien. Istirahat tirah baring dalam jangka pendek bisa untuk meredakan nyeri, teapi secara keseluruhan mobilisasi dini direkomendasikan karena sama hal nya dengan mencegah kehilangan densitas tulang yang berhubungang dengan immobilisasi. Disamping itu, dengan mengunakan soft-elastic-stly brace dapat memfasiitasi mobilisasi dini. Spasme otot kadang terjadi dengan fraktur kompresi kaut dan dapat diterapi dengan perelaksasi otot dan terapi penghangatan. 6

Nyeri erat biasanya menghilang 6 sampai 10 minggu. Nyeri kronik mungkin bukan bersasl dari tulang yang terkena, tediri dari, berhungan dengan abnormal serabut otot, ligamen dan tenon dan secondary facet-joint arthrisis berikatan erat dengan  bentuk thorasik dan atau abdominal. Nyeri kronik lebih sulit diterapi dengan efektif dan membutuhakan analgetik, kadang-kadang dibutuhkan analgetik narkotik. 6

Rakuansi istirahat yang intermitten pada posis supine atau semureclming kadang memberikan efek pada jaringan lunak yang mengalami tekanan agar lebih berelaksasi. Latihan peregangan punggung cukur membantu. Terapi penghangantan membantu erelaksasikan otot dan mengurangi ketidaknyamanan komponen otot. Bebberapa pemeriksaan fisik, seperti stimulasi saraf dengan ultrasound dan transcutaneous, dapat membantu dalam pemeriksaan pada beberapa kasus pasien.

Nyeri pada daerah leher, teratpi bukan karen afraktur kopresi (yang kebanyakan tidak pernah terajadi pada vertebra cervical sebagai akibat Osteoporosis) tetapi karena cronic strain berhubungan dengan usaha untuk menegakan kepala pada pasien yang mengalami kyphosis toracalis.

Fraktur mulatiple vertebra kadang dihubungkan degna simptom fisiologikal kadang-kadang dijumpai pada pasien. Perubahan konfigurasi tubuh dan nyeri punggung mengawali unutku tanda-tanda kehilangan jati diri dan depresi sekunder. 6

Kehilangan keseimbangan, yang dipresipitasi oleh kyphosis dan pergerakan anterior dari sumbu tubuh terhadap graditasi, mengawali ketakutan karena terjatuh. Gejala ini dilaporkan oleh pihak keluarga dan atau fisioterapi. Medikasi diberikan ketika timbul depresi. 6

Fraktur spinal membutuhkan immobilisasi singkat, tirah baring disertai dengan pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. Pasien harus segera dimobilisasi secepatnya. Kalsitonin dapat diberikan sebagai tambahan untuk mempersingkat masa nyeri, dengan dosis 100 unit/hari selama 10-15 hari. Fraktur leher femur sebaiknya diobati dengan prosthetic hip replacement, karena immobilisasi lamaakan meningkatkan angka kematian.4

Pengobatan komprehensif Osteoporosis meliputi pemberian nutrisi, latihan, dan cara-cara untuk Mencegah jatuh yang  mengakibatkan fraktur. Dengan tambahan lain juga diberian obat-obatan untuk memperlambat atau menghentikan kehilangan densitas tulang, meningkatkan densitas tulang dan mengurangi risiko fraktur. 5

Obat-obatan. Meliputi: Alendronate, raloxifene, risedronate, dan ibandronate yang telah disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk mencegah dan mengobati Osteoporosis postmenopause. Teriparatide dianjurkan untuk mengobati wanita postmenopause dan pria risiko tinggi fraktur. Estrogen/hormone therapy (ET/HT) dan Calcitonin dianjurkan untuk Mencegah Osteoporosis postmenopause 5.

  • Bisphosphonates, obat-obatan yang termasuk misalnya: Alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel), and ibandronate (Boniva). Seperti estrogen dan raloxifene, bisphosphonate ini dianjurkan Mencegah dan mengobati Osteoporosis postmenopause. Bisphosphonate lain, yang juga dianjurkan untu medikasi tersebut yaitu: zoledronic acid (Reclast). Alendronate dan risedronate juga digunakan untuk mengobati kehilangan massa tulang yang diakibatkan oleh pemakaian glukokortikoid seperti prednisone atau cortisone, dan juga digunakan untuk pengobatan Osteoporosis pada pria.

Alendronate, risedronate, dan zoledronic acid memperlihatkan efek peningkatan densitas tulang dan menurunkan fraktur vertebra, hip dan fraktur lainnya. Ibandronate telah menunjukan dapat menurunkan insedensi fraktur vertebra.

  • Raloxifene. (Evista) digunakan untuk terapi pencegahan dan terapi untuk pengbatan Osteoporosis postmenopause. Obat itu termasuk estrogen antagonis Raloxifene. Raloxifene (Evista) digunakan untuk Mencegah dan pengobatan Osteoporosis postmenopause. Termasuk golongan obat estrogen agonis/antagonis, sebagai Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs). Raloxifene Mencegah kehilangan densitas tulang pada vertebra,hip, dan seluruh tubuh. Memiliki efek menguntungkan pada densitas tulang dan bone turnover dan dapat mengurangio kejadian fraktur vertebra. 5
  • Calcitonin – Calcitonin (Miacalcin, Fortical) adalah hormone alami tubuh, kerjanya pada regulasi calcium dan metabolisme tulang. Pada wanita paling lama 5 tahun post menpause, calcitonin melambatkan proses kehilangan densitas tulang, meningkatkan densitas tulang dan meredakan nyeri yang diakibatkan fraktur tulang. Calcitonin mengurangi risiko fraktur spinal dan fraktur panggul. Calcitonin tersedia sediaan nasal spray atau injeksi. 5
  • Teriparatide – Teriparatide (Forteo) digunakkan pada wanita dan pria Osteoporosis yang berisiko tinggi fraktur. Kerjanya menstimulasi formasi tulang baru pada vertebra dan panggul, maka juga mengrangi risiko fratur pada daerah tersebut. Obat ini dibolehan digunakan sampai 24 bulan. 5
  • Estrogen/Hormone Therapy – Estrogen/hormone therapy (ET/HT) memperlihatkan pengurangan massa tulang, meningkatkan densitas tulang vertebra dan panggul. Dianjurkan untuk Mencegah Osteoporosis postmenopause. 5

2 Responses to “OSTEOPOROSIS”

  1. kereen lah lengkap..
    daftar pustaka nya kenpa ga d cantumiin ?
    cantumin donk hhe mksh

  2. assalamualaikum..
    Mas saya mau nanya, sebearnya ada indikasi khusus gak untuk pemeriksaan BMD DEXA whole body?
    hasil gambaran whole bodikan ada dua tuh, yg satu buat tulang, yg satu lagi wat apa ya? apa benar ntu wat ngeliat tingkat obesitas seseorang? tujuannya apa ya? apa ada hubungannya dengan tingkat kepadatan tulang seseorang?

    MAKASIH sebelumnya..


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: