Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

SPECIFIC NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTS


SPECIFIC NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTS

BARBITURATE

Mekanisme Kerja

Barbiturat menurunkan system aktivasi reticular, suatu komplek jaringan neuron polisinaptik dan pusat pengatur yang berlokasi di batang otak yang mengendalikan beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Dalam konsentrasi klinis, barbiturate secara istimewa mempengaruhi fungsi neuron sinaptik yaitu melawan terhadap akson-akson neuron. Mereka mensupresi transmisi/ hantaran dari neurotransmitter eksitasi (missal asetilkolin) dan meningkatkan hantaran neurotransmitter inhibitor (misalnya asam γ aminobutirat). Mekanisme spesifik termasuk mempengaruhi dengan pelepasan transmitter (presynaptic) dan secara selektif berinteraksi dengan reseptor-reseptor (postsinaptik).

Farmakokinetik

  1. A. Absorbsi: Dalam Anestesiologi, barbituriate paling sering diberikan secara intravena untuk induksi pada anestesi umum untuk orang dewasa. Pengecualian termasuk thiopental dan methohexital penggunaanya melalui rectal untuk induksi pada anak-anak dan fenobarbital dan secobarbital melalui intramuscular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.
  2. B. Distribusi: durasi kerja dari barbiturate dengan kelarutan lemak tinggi (thiopental, thiamylal dan methohexital) ditentukan dengan redistribusi, bukan metabolisme atau eliminasi. Sebagai contoh, walaupun thiopental adalah protein-bound tinggi (80%), hal itu memiliki hitungan fraksi dengan kelarutan terhadap lemak yang baik dan sangat non ion (60%) untuk ambilan maximum oleh otak dalam 30 detik. Bila kompartemen utama terkontraksi (misalnya syok hipovolemik) bila serum albumin rendah (missal penyakit hati yang parah) atau bila fraksi non ion meningkat  (missal asidosis), konsentrasi otak dan hati yang lebih tinggi akan menerima dosis yang diberikan. Redistribusi berikutnya ke kompartemen perifer-secara spesifik, kelompok otot- konsentrasi plasma dan otak lebih rendah sampai 10% dari level puncak dalam 20-30 menit (gambar 8-4). Riwayat farmakokinetik berhubungan dengan pengalaman klinis-pasien biasanya kehilangan kesadaran dalam 30 detik dan bangun dalam 20 menit. Perbedaannya untuk inisial yang cepat waktu paruh distribusi dalam beberapa menit dan waktu paruh eliminasi dari tthiopental berkisar antara 3 jam sampai 12 jam. Thiamylal dan methohexital mempunyai pola distribusi yang mirip, saat barbiturate yang kurang larut lemak memiliki waktu paruh distribusi dan durasi kerja yang jauh lebih lama. Pemberian berulang barbiturate akan mensaturasi kompartemen-kompartemen perifer, sehingga redistribusi tidak dapat muncul dan durasi kerja akan menjadi lebih tergantung terhadap eliminasi.
  1. C. Biotransformasi: Biotransformasi barbiturate pada prinsipnya melibatkan oksidasi hati menjadi metabolit yang inaktif dan larut air. Karena pengeluaran oleh hati yang lebih besar, methohexital dibersihkan oleh hepar 3 sampai 4 kali lebih cepat dibandingkan thiopental atau thiamylal. Saat redistribusi bertanggung jawab untuk membangunkan dari dosis tunggal terhadap barbiturate larut lemak apapun, pemulihan penuh dari fungsi psikomotor lebih cepat daripada metohexital dalam penambahan metabolismenya.
  2. D. Ekskresi: Ikatan tinggi protein menurunkan laju filtrasi glomerulus barbiturate, sementara yang memiliki kelarutan lemak tinggi bertahan untuk meningkatkan reabsorbsi tubulus ginjal. Kecuali untuk pengikatan yang lebih rendah dan zat larut lemak yang lebih rendah seperti fenobarbital, ekskresi ginjal terbatas untuk produk akhir yang larut air dari biotransformasi hepar. Methohexital di ekskresi di feces.

Efek Terhadap System Organ

  1. A. Cardiovaskular: Pemberian dosis induksi intravena barbiturate menyebabkan penurunan tekanan darah dan elevasi/ peningkatan denyut jantung. Depresi dari pusat vasomotor medulla memvasodilatasi vena-vena kapasitas perifer, yang meningkatkan perbendungan (pooling) perifer dari darah dan menurunkan aliran kembali vena ke atrium kanan. Takikardi dapat berhubungan dengan efek vagolitik sentral. Cardiac output tergantung pada meningkatnya denyut jantung dan peningkatan kontraktilitas miokardium yang terjadi untuk mengkompensasi reflek baroreseptor. Induksi simpatetik yang menyebabkan vasokonstriksi dari tahanan pembuluh darah juga dapat meningkatkan tahanan perifer vascular. Bagaimana pun, jika tidak ada respon baroreseptor yang adekuat (missal: hipovolemia, gagal jantung kongestif, atau blockade β adrenergic), cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara mendadak yang disebabkan tidak terkompensasinya pooling di perifer dan unmasked depresi miokardium secara langsung. Pasien dengan control hipertensi yang sangat buruk biasanya cenderung akan menyebabkan pelebaran tekanan pembuluh darah selama induksi. Demikian, efek barbiturate terhadap cardiovascular sangat menarik karena tergantung pada status volume, garis dasar suara autonom dan penyakit kardiovaskular yang ada sebelumnya. Injeksi yang perlahan dan pengurangan hidrasi preoperative yang adekuat dapat berbeda-beda efeknya pada tiap pasien.
  2. B. Respiratory: Barbiturat menekan pusat pengatur pernafasan sehingga terjadi hiperkapnia dan hypoxia, apnea biasanya terjadi setelah induksi dengan barbiturate. Selama tidak sadar, tidal volume dan laju pernafasan menurun. Barbiturate tidak sepenuhnya menyebabkan depresi reflek airway yang merugikan, dan bronkospasme pada pasien asma atau laringospasme pada pasien yang dianestesi ringan biasanya tidak diikuti dengan instrumentasi jalan napas. Laringospasme dan hiccup lebih sering terjadi setelah pemberian methohexital dibandingkan thiopental.
  3. C. Cerebral: Barbiturat menyebabkan konstriksi cerebral vaskuler, menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan tekanan intracranial. Penurunan tekanan intracranial melampaui kemunduran pada tekanan darah arteri, supaya Cerebral Perfusion Pressure (CPP) biasanya dinaikkan (CPP = tekanan arteri serebral dikurangi tekanan vena serebral yang lebih besar atau tekanan intracranial). Pengurangan aliran di dalam otak adalah tidak mengganggu kesehatan, apabila penurunan pengaruh obat bius lebih besar  konsumsi oksigen di dalam otak (sampai dengan 50% dari normal). Perubahan aktivitas di dalam otak dan kebutuhan oksigen dicerminkan oleh perubahan dalam EEG, dimana proses perkembangan dari aktivitas cepat voltase rendah dengan aktivitas pelan dosis kecil sampai tinggi dan electrical silence (iselectric) dengan obat bius dosis sangat tinggi (30-40 mg/kg thiopental). Efek dari barbiturate ini dapat melindungi otak dari episode sementara/ transient episode focal ischemia (seperti cardiac arrest). Tingkat penuruan aktivitas system syaraf pusat  disebabkan oleh perubahan dari sedasi ringan menjadi tidak sadar, tergantung pada pemberian dosis (table 8-2). Tidak seperti narkotik, barbiturate tidak secara selektif menggangu persepsi nyeri. Faktanya, mereka menunjukkan pengaruh antianalgesic oleh penurunan ambang batas nyeri. Dosis rendah kadang-kadang menyebabkan suatu keadaan gembira dan orientasi hilang/ kacau yang mana dapat menjadi sedasi  apabila pemberiannya adalah obyektif. Barbiturat tidak menghasilkan pelemas otot dan beberapa menyebabkan kontraksi involunter otot skeletal (misalnya methohexital). Secara relative dosis kecil thiopental (50-100mg intravena) secara cepat mengontrol serangan grand mall. Toleransi akut dan physiologic tergantung pada pengaruh sedasi barbiturate secara cepat.
  4. D. Renal: Barbiturat menurunkan aliran darah ginjal dan laju filtrasi rate glomerular dalam sebanding dengan turunnya tekanan darah.
  5. E. Hepatic: Aliran darah hepatic berkurang. Pemakaian barbiturate yang lama mempunyai efek yang berlawanan pada biotrasformasi obat. Induksi oleh enzyme hepatic menaikkan laju metabolisme dari beberapa obat (misalnya digitoxin), ketika dikombinasi enzyme Cytochrome P-450 maupun biotransformation obat-obat yang lainnya (missal tricyclic antidepresan). Induksi oleh asam aminolevulinic syntetase menstimulasi pembentukan porphyrin (zat pada pembentukan heme), yang dapat menyebabkan acut intermittent phorphyria atau variegate porphyria pada individu yang rentan.
  6. F. Immunologic: reaksi anaphylactic dan alergi jarang ditemukan. Sulfur mengandung thiobarbiturat menimbulkan pelepasan mast cell histamine invitro, sedangkan oxybarbiturat tidak. Untuk alasan ini, beberapa anesthesiologis lebih memilih methohexital daripada thiopental atau thiamylal pada pasien asthmatic atau atopic.

Interaksi Obat

Adanya media sulfonamide dan obat-obat lainnya yang menempati protein-binding site seperti thiopental akan meningkatkan jumlah obat bebas sehingga meningkatkan efek pada system organ.

Ethanol, narcotic, antihistamin dan penurun aktivitas system saraf pusat meningkatkan efek sedative dari barbiturate.

BENZODIAZEPINES

Mekanisme kerja

Benzodiazepin berinteraksi dengan reseptor spesifik pada system syaraf pusat,khususnya cortex serebri. Reseptor Benzodiazepin meningkatkan efek inhibisi beberapa neurotransmitter. Sebagai contoh , reseptor Benzodiazepin memfasilitasi reseptor asam γ aminobutirat, yang meningkatkan konduksi membrane ion Cl. Ini menyebabkan perubahan pada polarisasi membrane itu menghambat fungsi neuronal normal.

Farmakokinetik

  1. A. Absorbsi: Benzodiazepin biasanya diberikan oral, intramuscular dan intravena untuk menyebabkan sedasi atau induksi anestesi umum. Diazepam dan lorazepam diabsorbsi baik dari traktus gastrointestinal, dengan level plasma puncak dicapai dalam 1 dan 2 jam berturut-turut. Midazolam tidak disarankan untuk pemberian oral.

Injeksi intramuscular diazepam sangat nyeri dan baik, tapi sebaliknya, midazolam dan lorazepam diabsorbsi baik setelah injeksi intramuscular dengan level plasma puncak dicapai dalam 30-90 menit berturut-turut.

Induksi anestesi umum sangat jelas pada pemakaian intravena.

B. Distribusi: Diazepam cepat larut dalam lemak dan mudah melewati sawar darah otak. Meskipun Midazolam larut pada air pada pH rendah, cincin Imidazol mendekati pH fisiologis, menyebabkan peningkatan kelarutan lemak. Kelarutan lemak sedang dari lorazepam dihitung untuk perlambatan pengambilan otak dan lama kerja. Distribusi ulang cepat untuk benzodiazepine (waktu paruh = 3-10 menit) dan sama untuk barbiturate, benzodiazepine bertanggung jawab untuk kesadaran. Meskipun midazolam sering digunakan untuk induksi anestesi, namun tidak dari benzodiazepine dapat menyamai kecepatan onset dan durasi pendek kerja thiopental. Semua ke-3 benzodiazepin adalah tinggi protein-bound (90-98%).

  1. C. Biotransformasi: Benzodiazepin bertumpu pada hati untuk biotrasformasinya agar dapat melewati sawar air menjadi produk akhir glukoronid. Fase I dari metabolisme diazepam adalah aktivasi farmakologik.

Ekstraksi hepatic perlahan dan volume distribusi yang luas dalam waktu paruh eliminasi yang panjang untuk diazepam (30 jam). Walaupun lorazepam juga mempunyai rasio ekstraksi hepar yang rendah, solubilitas lemak yang rendah membatasi volume distribusinya, mempunyai waktu paruh eliminasi yang pendek (15 jam). Durasi klinis dari lorazepam sering memanjang yang disebabkan oleh tingginya afinitas reseptor. Sebaliknya, midazolam mengambil bagian dari distribusi volume diazepam, tapi waktu paruh eliminasinya (2 jam) merupakan yang terpendek dalam grupnya karena tingginya rasio ekstraksi rasio.

  1. D. Ekskresi: Metabolit dari biotransformasi benzodiazepam diekskresikan dalam urin. Sirkulasi enterohepatik memproduksi puncak kedua dalam konsentrasi plasma diazepam 6-12 jam setelah pemberian obat.

Efek Terhadap Sistem Organ

  1. A. Cardiovaskular: Benzodiazepin menyebabkan efek minimal depresi cardiovaskuler pada dosis induksi. Tekanan darah arteri, cardiac output dan tahanan vaskuler perifer biasanya menurun secara perlahan, ketika denyut jantung terkadang meningkat. Midazolam cenderung menurunkan tekanan darah dan tahanan vaskuler perifer dibandingkan diazepam.
  2. B. Respirasi: Benzodiazepin menekan respon ventilasi terhadap CO2. Penekanan ini biasanya tidak berarti jika obat diberikan intravena atau dalam campuran dengan obat depresan pernapasan yang lain. Walaupun apneu biasanya jarang terjadi daripada induksi barbiturate yang lain, walaupun dosis kecil intravena diazepam dan midazolam telah terbukti dalam menghentikan respirasi. Tahap kurva respon dosis dan potensi yang tinggi dari midazolam memaksa titrasi yang hati-hati. Ventilasi harus dimonitor pada semua pasien yang menerima benzodiazepine secara intravena, dan peralatan resusitasi harus tersedia segera.
  3. C. Cerebral: Benzodiazepin menurunkan konsumsi O2 serebral, aliran darah serebral dan tekanan intracranial tapi tidak menambah kerja barbiturate. Mereka sangat efektif dalam mencegah dan mengontrol serangan grand mal. Dosis oral sedative sering menyebabkan amnesia antegrade, alat premedikasi yang sangat berguna. Alat relaksasi otot yang ringan pada obat-obat ini di mediasi pada spinal cord level, bukan pada neuromuscular junction. Antianxietas, amnesia dan efek sedative terlihat pada penambahan dosis kecil menjadi stupor dan tidak sadar pada dosis kecil. Dibandingkan dengan thiopental, induksi dengan benzodiazepine dihubungkan dengan kehilangan kesadaran yang rendah dan pemulihan yang lama. Benzodiazepine tidak punya efek analgesic langsung.

Interaksi Obat

Flumazenil (salah satu imidazobenzodiazepin) merupakan reseptor antagonis benzodiazepine spesifik yang efektif membalikkan kebanyakan dari system saraf pusat oleh benzodiazepine. Benzodiazepine secara luas dan cepat dimetabolisme oleh hepar, dengan waktu paruh yang singkat (t1/2 = 1 jam). Dosis intravena adalah 0,1-1 mg. efek samping dari pembalikkan tersebut meliputi anxietas, sakit kepala, nausea, vomiting dan resedasi potensial.

Cimetidin berikatan dengan cytochrome P-450 dan mengurangi metabolisme diazepam.

Heparin mnggantikan diazepam dari ikatan protein dan meningkatkan konsentrasi obat bebas (200% meningkat setelah pemberian 1000 unit heparin).

Kombinasi dari opioid dan diazepam menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler perifer. Interaksi sinergis ini selalu di waspadai pada pasien dengan ischemik atau penyakit katup jantung.

Benzodiazepine menurunkan konsentrasi minimum alveolar dari anestesi yang diuapkan sampai tingkat 30%.

Etanol, barbiturate dan depressan susunan saraf pusat yang lain berpotensi menimbulkan efek sedative dari benzodiazepine.

OPIOIDS

Farmakokinetik

  1. A. Absorpsi: Absorpsi yang cepat dan sempurna pada injeksi intramuscular morfin dan meperiden, dengan puncak level plasma biasanya dicapai setelah 20-60 menit. Absorpsi secara oral transmucosal fentanyl citrate (‘fentanyl lollipop’) adalah metode yang efektif dalam memproduksi analgesic dan sedasi.
  2. B. Distribusi: Tabel 8-5 ringkasan karakteristik fisik yang mencakup distribusi dan uptake anestesi opioid. Distribusi sebagian dari seluruh narkotik tergolong cepat (5-20 menit). Bagaimanapun, solubilitas lemak yang rendah dari morfin melewati alur sawar dari darah-otak dengan hasil bahwa onset dari aktivitas ini adalah perlahan dan durasinya lama. Sebaliknya dengan solubilitas lemak yang tinggi pada fentanil dan sufentanil, yang onsetnya cepat dan durasinya pendek. Yang lebih menarik, alfentanil mempunyai onset yang paling cepat dan durasi yang paling pendek, walaupun lebih tidak soluble daripada fentanil. Fraksi tertinggi dari alfentanil yang tidak terionisasi pada pH fisiologis dan volume distribusi yang sedikit meningkat jumlah dari yang dapat berikatan dengan otak. Redistribusi membatasi aksi dari dosis kecil obat-obat tersebut, dimana dosis yang lebih besar harus tergantung pada biotransformasi pada tingkat plasma adekuat yang lebih rendah. Alfentanil mempunyai waktu paruh distribusi yang paling pendek.
  3. C. Biotransformasi: Semua opioid sangat tergantung pada biotransformasi hati. Ratio extraksi yang tinggi menyebabkan pengeluarannya bergantung pada aliran darah hati. Volume distribusi yang sedikit dari alfentanil bertanggung jawab untuk 50% eliminasi yang waktu paruhnya pendek (11/2 jam) dibandingkan dengan opioid lain. Konjugasi dari morfin dengan asam glukoronid untuk membentuk morfin 3-glukoronid dan morfin 6-glukoronid. Merperidin adalah N-domethylated sampai nor meperidine, metabolit aktif yang dihubungkan dengan aktifitas serangan. Produk akhir dari fentanyl, sufentanil dan alfentanil adalah anaktif.
  4. D. Ekskresi: Produk akhir dari morfin dan biotransformasi dari meperidin di eliminasi oleh ginjal, dengan kurang dari 10% melalui ekskresi bilier. Karena 5-10% dari morfin diekskresi melalui urin, gagal ginjal yang berkepanjangan pada aktivitas durasinya. Akumulasi dari metabolit morfin (morfin 3-glukoronid dan morfin 6-glukoronid) pada pasien dengan gagal ginjal berhubungan dengan narcosis yang berkepanjangan. Dengan kata lain, disfungsi renal meningkatkan kesempatan efek toksik dari akumulasi nor meperidin. Puncak kedua yang terlambat pada level plasma fentanil meningkat sampai 4 jam. Setelah dosis intravena terakhir dan dapat dijelaskan oleh resirkulasi enterohepatic atau mobilisasi dari obat yang asing. Metabolit dari sufentanil di ekskresi di urin dan empedu.

Efek Terhadap Sistem Organ

  1. A. Cardiovascular: Secara umum opioid tidak menyebabkan kerusakan fungsi kardiovaskuler. Meperidin cenderung meningkatkan denyut jantung (strukturnya sama dengan atropine), dimana dosis tinggi dari morfin, fentanil, sulfentanil dan alfentanil dihubungkan dengan mediasi-vagus bradikardi. Dengan pengecualian meperidin, opioid tidak menyebabkan depresi kontraktilitas jantung. Meskipun demikian, tekanan darah arteri sering menurun sebagai akibat dari bradikardia, venodilatasi dan penurunan reflek simpatis. Sebagai tambahan, meperidin dan morfin merangsang pelepasan histamine pada beberapa individu dapat memicu turunnya tekanan darah arteri dan tahanan system vascular. Efek dari pelepasan histamine dapat diperkecil pada pasien yang mudah menerima dengan infuse opioid yang perlahan, volume intravena yang adekuat, atau pretreatment dengan H1 DAN H2 antagonis histamine.

Hipertensi intraoperatik selama anestesi opioid, terutama morfin dan meperidin, tapi tidak biasanya. Keadaan ini sering disebabkan oleh anestesi dalam yang inadekuat dan bisa dikontrol dengan menambahkan vasodilator atau zat anestesi yang mudah menguap. Kombinasi opioid dengan obat anestesi lain (misalnya Nitrous oxide, diazepam, barbiturate dan zat yang mudah menguap) dapat terjadi pada depresi miokardium yang signifikan.

  1. B. Respirasi: Opioid menyebabkan depresi ventilasi, terutama respiratory rate. Resting Pa CO2 meningkat dan respon terhadap CO2 lemah, hasilnya pada waktu kurva respon CO2 turun dan kekanan. Efeknya di mediasi melalui pusat respirasi di otak. Batas ambang apneu-PaCO2 tertinggi setelah pasien apneu- adalah elevasi dan pengendalian hipoksia menurun. Morfin dan meperidin dapat menyebabkan induksi-histamin bronkospasme pada pasien yang sensitive. Opioid (terutama fentanil, sufantanil dan alfentanil) dapat menginduksi rigiditas dinding dada cukup keras untuk mencegah ventilasi yang adekuat. Pusat ini memediasi kontraksi otot paling sering setelah pemberian obat bolus dalam jumlah banyak dan efektif dengan relaksasi otot.
  2. C. Cerebral: Opioid mengurangi konsumsi oksigen serebral, aliran darah serebral dan tekanan intracranial, jumlahnya agak sedikit dibandingkan barbiturate atau benzodiazepine. Efek ini dapat menyebabkan pemeliharaan Normocapnia dengan ventilasi buatan. Efek dari opioid pada EEG adalah minimal, melalui dosis yang tinggi dihubungkan dengan aktivitas gelombang delta yang perlahan. Dosis yang tinggi dari fentanil jarang dihubungkan dengan aktivitas serangan, karena hal ini tidak baik untuk didokumentasikan. Suatu penelitian menyarankan bahwa sulfentanil dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral, ketika penelitian lain tidak setuju. Stimulasi dari zona rangsang  kemoreseptor  medular bertanggung jawab pada angka nausea dan vomiting yang meningkat. Ketergantungan fisik merupakan masalah yang signifikan dihubungkan dengan pemberian opioid yang berulang. Tidak seperti barbiturate atau benzodiazepine, relative dosis besar dari opioid dibutuhkan untuk membuat pasien tidak sadar. Kelalaian dosis, opioid tidak bisa menyebabkan amnesia. Intravena opioid merupakan factor utama control penyakit sepanjang abad. Baru-baru ini penggunaan opioid pada epidural dan rongga subdural telah mangalami revolusi dalam managemen nyeri.
  3. D. Gastrointestinal: Opioid menyebabkan perlambatan waktu pengosongan gaster dengan menurunkan peristaltic. Kolik bilier dapat disebabkan kontraksi induksi-opioid dari sfingter oddi. Spasme bilier dapat meniru batu duktus empedu pada cholangiography dan efektif dengan antagonis naloxon opioid murni.
  4. E. Endocrine: Respon penekanan pada stimulasi bedah adalah menentukan waktu untuk sekresi hormone spesifik, termasuk katekolamin, hormone antidiuretik dan kortisol. Opioid mengambat pelepasan hormone-hormon ini secara lengkap dibandingkan anestesi yang diberikan secara uap. Ini terutama benar pada opioid yang poten seperti fentanil, sufentanil dan alfentanil. Pasien terutama dengan penyakit jantung ischemik memperoleh keuntungan dari pengurangan respon penekanan.

Interaksi Obat

Kombinasi dari opioid-terutama meperidin dan inhibitor oksidase monoamine dapat menyebabkan henti napas, hipertensi atau hipotensi, koma, dan hiperpireksia. Penyebab dari interaksi ini tidak diketahui.

Barbiturate, benzodiazepine dan depresan system saraf pusat lain punya efek sinergis dengan kardiovaskuler, respirasi dan efek sedative dengan opioid.

KETAMIN

Mekanisme Kerja

Ketamin mempunyai beberapa efek menyeluruh terhadap system saraf pusat, termasuk menghalangi reflek polysynaptic di spinal cord dan menghambat efek rangsangan neurotransmitter di daerah tertentu pada otak. Bedanya pada penurunan pengaktifan system reticular yang dilakukan oleh barbiturate, ketamin secara fungsional ‘memisahkan’ thalamus (yang menghantarkan impuls sensory dari pengaktifan system reticular ke cerebral cortex) dari cortex limbic (yang diliputi dengan sensasi kesadaran). Ketika beberapa neuron otak dihambat, yang lainnya dirangsang kuat. Secara klinis, bagian dari dissociative anestesi menyebabkan pasien terlihat sadar (misalnya, mata terbuka, menelan,  pemendekan abnormal jaringan otot) tapi tidak dapat memproses atau merespons masukan sensoris. Adanya reseptor spesifik ketamin dan interaksinya terhadap reseptor opioid masih diperdebatkan.

Farmakokinetik

  1. A. Absorbsi: Ketamin diberikan secara intravena atau intramuscular (table 8-7). Level puncak pada plasma biasanya mencapai sekitar 10-15 menit setelah injeksi intramuscular.
  2. B. Distribusi: Dibandingkan dengan thiopental, ketamine lebih lipid-soluble, kurang protein-bound, dan ionisasi seimbang pada pH fisiologis. Karakteristik ini bersama-sama dengan ketamin menaikkan aliran darah di otak dan cardiac output, berperan penting terhadap ambilan cepat di otak dan pendistribusian berikutnya ( distribusi waktu paruh = 10-15 menit). Sekali lagi, kesadaran adalah akibat dari redistribusi kompartemen sekelilingnya (peripheral compartement).
  3. C. Biotransformasi: Ketamin di biotransmisikan di hati pada beberapa metabolisme, sebagian masih memiliki aktifitas anestesi (contohnya nor-ketamin). Di induksi oleh enzyme hati dapat meningkatkan toleransi pada pasien yang mendapat ketamin dosis tinggi. Pengambilan kembali oleh hati (rasio pengeluaran hati 0,9) menjelaskan bahwa ketamin memiliki waktu paruh eliminasi yang pendek (2 jam).
  4. D. Ekskresi: produk akhir dari biotrasformation dikeluarkan di ginjal.

Efek Terhadap Sistem Organ

  1. A. Cardiovascular: Perbedaan yang jelas dengan agents anestetik lainnya, ketamin menaikkan tekanan darah arteri, heart rate dan cardiac output (table 8-8). Secara tidak langsung pengaruh terhadap cardiovascular adalah menyebabkan stimulasi system saraf simpatis. Perubahan ini menyertai kenaikkan tekanan arteri pulmonary dan kerja dari myocardial. Untuk alasan ini, ketamin seharusnya dihindarkan dari pasien dengan penyakit arteri coronary, hipertensi tak terkontrol, gagal jantung dan aneurisms artery. Pengaruh agen penurun aktivitas myocardial secara langsung terhadap pemberian dosis besar pada ketamin tidak ditutup oleh hambatan simpatis (contohnya potongan melintang spinal cord) atau pembuangan dari tempat penyimpanan katekolamin (misalnya fase kuat akhir shock). Meskipun demikian, pengaruh tidak langsung stimulatory ketamin sering bermanfaat pada pasien dengan hypovolemic shock akut.
  2. B. Respiratory: Perjalanan ventilasi secara minimal dipengaruhi oleh dosis biasa induksi ketamin. Pemberian bolus cepat intravena atau sebelum pengobatan dengan opiad kadang-kadang menyebabkan apneu. Ketamin adalah bronkodilator kuat, sehingga merupakan agent induksi baik untuk pasien penderita asma. Meskipun sisa reflek jalan nafas bagian atas sebagian besar masih utuh, tapi pasien dengan risiko tinggi pneumonitis aspirasi seharusnya diintubasi. Peningkatan saliva karena pemberian ketamin dapat ditekan dengan premedikasi antikolinergic.
  3. C. Cerebral: Ketamin meningkatkan pemakaian oksigen pada otak, aliran darah pada otak dan tekanan intracranial. Pengaruh ini dihindarkan penggunaanya pada pasien dengan lesi intracranial. Aktivitas myoklonik dihubungkan dengan peningkatan aktivitas electric subcortical yang tidak terlihat pada electroencephalography. Efek samping psychomimetic yang tidak diinginkan (seperti illusi, mimpi buruk dan delirium) selama induksi dan masa penyembuhan jarang ditemukan pada anak-anak dan pasien yang mendapatkan premedikasi dengan benzodiazepine. Dari banyak zat nonvolatile, ketamin merupakan zat anestesi yang paling mendekati lengkap karena ia menginduksi analgesia, amnesia dan hilang kesadaran.

Interaksi Obat

Pelumpuh otot nondepolarisasi diperkuat oleh ketamin.

Kombinasi theophiline dan ketamin dapat menyebabkan pasien kejang.

Diazepam menekan efek cardiostimulator pada ketamin dan memperpanjang waktu paruh eliminasi ketamin.

Propanolol, phenoxybenzamine dan antagonis sympathetic yang lain menimbulkan efek depresi myocardial oleh ketamin.

Ketamin menimbulkan penurunan aktivitas myocardial ketika diberikan pada pasien yang dianestesikan dengan halothane atau zat anestesi volatile lainnya.

Lithium dapat memperpanjang masa kerja ketamin.

PROPOFOL

Mekanisme Kerja

Mekanisme dari propofol menyebabkan anesthesia umum tidak dapat diterangkan.

Farmakokinetik

  1. A. Absorbsi: Propofol hanya tersedia pemberian intravena untuk induksi anestesi umum.
  2. B. Distribusi: Kelarutan tinggi pada lipid oleh propofol menghasilkan onset kerja hampir sama seperti thiopental (satu lengan sampai waktu sirkulasi otak). Kesadaran dari dosis tunggal bolus juga memberikan kecepatan kepada suatu distribusi waktu paruh awal sangat pendek/ singkat (2-8 menit). Beberapsa peneliti merasa bahwa penurunan propofol adalah lebih cepat dan disertai oleh sedikit ‘perasaan rasa sakit pada waktu bangun pagi setelah minum-minuman keras terlalu banyak’/’hangover’ daripada penemuan methohexital, thiopental atau etomidate. Hal tersebut akan membuat propofol merupakan suatu zat bagus untuk anastesi pasien obat jalan (out patient). Suatu dosis induksi rendah adalah dianjurkan untuk pasien orang tua dengan suatu volume distribusi yang lebih kecil.
  3. C. Biotransformasi: Pengeluaran propofol melalui aliran darah hati, secara tidak langsung melibatkan metabolisme ekstrahepatic. Konjugasi di hati menghasilkan metabolis inaktif. Farmakokinetik propofol tidak terlihat dipengaruhi oleh cirrhosis hati sedang.
  4. D. Excresi: meskipun metabolisme propofol terutama dikeluarkan pada urin, gagal ginjal kronik tidak mempengaruhi pengeluaran obat-obat tersebut.

Efek Terhadap Sistem Organ

  1. A. Cardiovaskular: Pengaruh propofol terhadap cardiovascular adalah menurunkan tekanan darah arteri, resistensi vascular sistemik, kontraktilitas jantung dan preload. Hipotensi lebih terlihat nyata dibandingkan pada pemakaian thiopental, tetapi umumnya efek hipotensi ini merupakan akibat laringoskopi dan intubasi. Factor-faktor yang memicu timbulnya hipotensi termasuk dosis besar, penyuntikan secara cepat dan usia tua. Perubahan pada denyut jantung dan cardiac output biasanya sementara dan tidak khas pada pada pasien yang sehat. Pasien dengan kelainan fungsi ventrikel dapat terjadi penurunan CO yang cepat karena penurunan tekanan pengisian ventrikel dan kontraktilitas. Walaupun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah koroner menurun, produksi laktat sinus koroner bertambah pada beberapa pasien. Ini menandakan ketidakcocokan antara persediaan dengan kebutuhan oksigen pada miokard.
  2. B. Respiratory: Seperti barbiturate, propofol menurunkan aktivitas pernapasan dalam yang biasanya menyebabkan apneu setelah induksi.
  3. C. Cerebral: Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Pada pasien dengan kenaikkan tekanan intracranial, propofol dapat menyebabkan reduksi kritis pada tekanan perfusi otak (<50mm Hg) karena penurunan tekanan arteri cerebral dapat melampaui penurunan tekanan intracranial. Propofol tidak memiliki efek anti kejang. Induksi kadang-kadang disertai dengan fenomena excitatory seperti kejang otot, pergerakan spontan atau cegukan. Propofol menurunkan tekanan intraocular.

Interaksi obat

Pelumpuh otot nondepolarisasi dapat meningkat efeknya akibat interaksi dengan propofol yang mengandung Cremophore. Formula baru tidak memberi interaksi ini.

Konsentrasi Alfentanil dapat meningkat seiring dengan pemberian bersama dengan propofol.

Thanks to :

dr. Aditto Ary P.

One Response to “SPECIFIC NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTS”


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: