Welcome To My Blog
Assalamualaikum Wr. Wb.

VOLVULUS


VOLVULUS KOLON

Definisi :

Volvulus kolon digambarkan sebagai puntiran atau rotasi segmen mobil kolon sekitar mesenteriumnya.

Derajat rotasi dapat bervariasi dari 180 derajat sampai sebanyak empat sampai lima revolusi lengkap. Tergantung pada derajat rotasi, maka dihasilkan obstruksi sebagian atau lengkap yang bisa berlanjut ke iskemia usus dan gangren. Kolon sigmoideum merupakan tempat tersering, yang membentuk sekitar 80% dari yang terlibat. Sekum adalah tempat tersering kedua yang menyebabkan sekitar 15% obstruksi. Volvulus mungkin merupakan tempat terlazim obstruksi kolon strangulata.

Volvulus Sekum :

Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal, tetapi tergantung pada perpanjangan mesenterium usus halus. Jadi ada faktor mesenterium yang panjang dan sekum yang mobile karena tidak terfiksasi. Sumbu rotasi volvulus terletak sekitar a.ileokolika. Rotasi bisa mencapai 720 derajat, torsio yang paling mungkin dalam arah sesuai jarum jam, oblik ke arah kuadaran kiri atas dan rotasi 360 derajat bersifat khas. Biasanya dimulai oleh distensi mendadak sekum oleh trauma, tekanan, konstipasi atau obstruksi kolon distal terhadap sekum. Volvulus sekum jarang ditemukan dibandingkan volvulus sigmoid hanya 10%.

Gambaran klinis :

Gejala klinis sama dengan obstruksi usus halus. Serangan nyeri perut yang bersifat kolik makin hebat disertai mual dan muntah yang timbul lebih cepat daripada gejala obstipasi. Nyeri biasanya ditemukan di sekitar pusat. Distensi abdomen tidak mencolok, tetapi gambaran hiperperistalsis amat jelas dan terdengar borborigmi. Gambaran klinis ini berlangsung singkat.

Bisa terjadi tiga komplikasi besar. Dengan puntiran ketat mendadak pada mesenterium, volvulus bersifat akut dan dapat menyebabkan gangren dini dengan gambaran yang tak berbeda dari gambaran kedaruratan abdomen lain manapun. Jenis obstruksi volvulus tanpa gangren dini bisa menyebabkan obstruksi gelung tertutup yang ditandai oleh distensi jelas sekum. Akhirnya volvulus sekum berulang atau intermiten serta kolon kanan, bermanifestasi sendiri dengan berulangnya serangan nyeri, nyeri tekan dan distensi kuadran kanan bawah.

Pasien merasa lebih nyaman dengan mengambil posisi menungging atau menggunakan enema. Nyeri abdomen kronis timbul dalam banyak pasien karena kecenderungan volvulus sekum sembuh spontan, tetapi kemudian kambuh dimasa yang akan datang.

Diagnosis :

Foto polos perut dapat memberikan gambaran patognomonis berupa gambaran segmen sekum yang amat besar, berbentuk ovoid di tengah perut, selain itu, terdapat dilatasi usus halus dengan permukaan air yang jelas, dan gambaran kolon sama sekali tidak terlihat. Volvulus sekum dapat dikenali pada foto abdomen oleh distensi hebat pada sekum, yang secara klasik timbul dari kuadran kanan bawah abdomen. Dengan Ba Enema memperlihatkan gambaran penyempitan klinis pada puntiran yang disebut deformitas paruh burung.

(à) gambaran paruh burung

Pada gambar diatas, colon sigmoid yang dilatasi amat besar ini terjadi karena adanya volvulus. Usus amat teregang sehingga pola haustra yang normal menghilang. Volvulus colon sigmoid merupakan jenis obstruksi usus besar yang paling sering dijumpai; bagian yang teregang naik dan keluar dari pelvis, sering dengan suatu striktur yang terlihat dan akhirnya seluruh colon dilatasi.

Terapi :

Reposisi volvulus oleh barium enema dan kolonoskopi telah dilaporkan, tetapi melibatkan resiko bahwa usus yang gangren akan terbuka puntirannya. Disamping itu kolonoskopi bisa membahayakan usus iskemik yang terdistensi. Jika operasi tertunda lama maka mortalitas 30% – 60%; sehingga operasi dini umumnya dilakukan.

Keadaan usus dan keadaan pasien menentukan tindakan bedah. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsio dan fiksasi sekum di kuadran bawah bisa dicapai. Jika sekum tegang dan ruptura tampak mengancam, seperti dinyatakan oleh robekan serosa, maka dekompresi dengan jarum atau trokar harus dilakukan sebelum dilakukan detorsio. Jika sekum gangrenosa maka perlu dilakukan hemikolektomi kanan.

Terapi lain biasanya adalah reseksi ileosekal dengan ileokolostomi terminolateral. Reseksi ini dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.

Volvulus Sigmoid :


Volvulus sigmoid kurang lazim di amerika serikat dan eropa barat, tempat volvulus mungkin bertanggung jawab bagi kurang dari 1% obstruksi usus, sedangkan di eropa timur dan afrika seperlima dari semua pasien obstruksi menderita volvulus sigmoideum. Salah satu alasan mengusulkan hal ini adalah perbedaan anatomi dalam sigmoideum, karena mesenterium sigmoideum yang panjang hampir selalu berlebihan, telah terlihat dalam pasien dari negara ini.

Diet tinggi serat juga jelas mempredisposisi ke perkembangan volvulus sigmoideum. Kebiasaan buang air besar diabaikan bersama konstipasi kronis, penyalahgunaan laksatif kronis dan kehamilan, juga menjadi keadaan penyerta. Sebanyak 40% kasus sigmoideum timbul bersama berbagai penyakit saraf, yang mencakup penyakit psikiatri, sindrom otak kronis, parkinsonisme, penyakit serebrovaskular dan distrofi otot. Sehingga keadaan ini timbul dengan indeks sangat tinggi dalam lembaga seperti barak dan lembaga perawatan kronis bagi orang tua. Banyak pasien dalam lembaga ini juga menerima transkuilizer dan obat bagi penyakit parkinson yang bisa merupakan faktor penyebab.

Volvulus terjadi karena faktor predisposisi mesenterium yang terlalu panjang dengan basis yang sempit. Konstipasi yang kronik berat sebagian besar dialami penderita vovulus sigmoid. Volvulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi.

Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu sekitar 90%. Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Volvulus juga ditemukan pada orang dengan gangguan vaskuler, penyakit paru kronik yang berat, pengaruh obat neuroleptik, dan gangguan kardiovaskuler.

Gambaran klinis :

Volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmoideum berlebihan dan mempunyai basis sempit, yang disebut gelung omega. Gelung ini mudah terpuntir dan bila gelung atas turun di depan gelung bawah, maka bisa timbul obstruksi tertutup. Jika valva ileosekalis kompeten, maka timbul obstruksi gelung tertutup ganda. Gejala tidak dapat dibedakan dari obstruksi usus lain dan bisa akut atau subakut. Gejala akut lebih mungkin timbul dalam pasien yang lebih muda. Pada orang yang lebih tua, bentuk penyakit progresif subakut bisa menyebabkan gejala kronis dalam beberapa bulan dan gangren usus yang berkembang pelan-pelan bersama gejala yang menggambarkan obstruksi kolon kiri kronis, yang sering dikelirukan dengan karsinoma yang  mengobstruksi.

Pasien volvulus sigmoideum memperlihatkan distensi jelas pada abdomen. Gelung sigmoideum bisa dapat dipalpasi dan nyeri tekan akut, tetapi bila tidak, tak ada gambaran bermakna yang terlihat. Tak ada pemeriksaan fisik atau data laboratorium yang biasanya membedakan vovulus dari akut abdomen lain, walaupun kadang-kadang segmen berdilatasi yang infark bisa dapat dipalpasi sebagai massa timpani.

Pada anamnesis umunya penderita sudah berulang-ulang mengalami serangan nyeri perut yang samar dengan kolik usus dan perut gembung. Gejala dan tanda ini hilang setelah penderita flatus berulang kali.

Nyeri perut volvulus bersifat intermitens disertai kejang perut bagian bawah yang berlangsung cepat disertai obstipasi total. Mual dan muntah kadang timbul lambat sekali. Distensi abdomen berlangsung lebih cepat karena distensi sigmoid berlebihan. Biasanya kontur sigmoid tampak di dinding perut seperti ban mobil yang juga kelihatan pada foto perut bersama dengan tanda paruh burung pada dasar volvulus.

Syok dan tanda toksis lain juga sangat mendukung adanya strangulasi sigmoid.

Diagnosis :

Banyak pasien menghubungkan episode distensi abdomen sebelumnya yang telah dihilangkan dengan enema atau posisi menungging yang diikuti oleh pengeluaran banyak flatus dan feses. Hitung leukosit bisa normal atau meningkat sedang dalam pasien tanpa strangulasi. Pemeriksaan rektum biasanya menunjukkan usus kosong atau terisi feses cair.

Dari pemeriksaan fisik tampak adanya distensi perut yang mencolok. Pada perkusi terdengar timpani karena sigmoid yang besar sekali.

Pada foto polos perut terlihat jelas distensi usus besar yang berjalan diagonal mengisi separuh perut kiri dari pelvis dengan efek pembengkokan ”tuba dalam”, tempat bayangan gas terlihat dibengkokkan dengan sendirinya dengan dua batas cairan, satu terletak dalam tiap batas gelung yang terobstruksi, dengan kedua ujung segmen usus pada dasarnya berbentuk tapal kuda atau paruh burung. Sering gambaran ini cukup untuk membuat diagnosis. Tetapi jika diperlukan, enema barium harus dilakukan dan akan memperlihatkan penyempitan pada tempat yang terpuntir, yang disebut gambaran paruh burung atau bentuk sekop pada kartu as, yaitu konfigurasi obstruksi akibat torsi.

Tanda vital dan parameter klinis sperti hitung leukosit dan elektrolit dapat bervariasi luas, tetapi bisa normal, terutama tanpa sepsis. Sigmoidoskopi harus mendahului pemeriksaan barium dan sering puntiran khas terlihat pada ujung sigmoidoskop.

Diagnosis volvulus sigmoid :

–          Biasanya pada orang lanjut usia

–          Nyeri kolik

–          Antara serangan kolik terdapat nyeri perut menetap

–          Perut besar sekali karena distensi sigmoid

–          Kadang mual dan muntah

–          Gambaran Foto rontgen khas :

  • Ban mobil karena belokan besar
  • Dengan bubur barium rektal terlihat tanda paruh burung

volvulus sigmoid

Terapi :

Sigmoidoskopi harus dilakukan untuk menilai apakah ada strangulasi. Gambaran strngulasi mencakup mukosa hemoragik atau berwarna ungu kebiruan, cairan berdarah dalam rektum serta ulserasi jelas dan nekrosis usus pada titik puntiran. Keadaan klinis pasien juga harus dievaluasi dengan akurat. Tetapi jika ada bukti layak bahwa tidak ada strangulasi, maka reposisi sigmoidoskopi pada sigmoid harus diusahakan.

Sigmoidoskop dimajukan ke titik obstruksi serta dimasukkan secara lembut dan cermat ke dalam gelung yang terobstruksi. Pada waktu ini bisa timbul pelepasan feses dan flatus yang projektif masif. Kemudian pipa yang sudah dilumasi dimasukkan ke dalam sigmoidoskop dan diteruskan ke dalam gelung sigmoideum. Gelung ini bertindak sebagai stent untuk mencegah kekambuhan volvulus serta secara kuat diamankan dan dibiarkan ditempatnya selama beberapa hari. Reposisi sigmoidoskopik yang berhasil pada volvulus dapat dicapai dalam sekitar 80% pasien. Kadang-kadang bila reposisi sigmoidoskopi tak berhasil maka barium enema bisa mereposisi volvulus dan pipa kolon harus dipasang untuk mencegah kekambuhan.

Yang paling penting dalam penatalaksanaan volvulus sigmoid adalah dekompresi lengkung sigmoid yang dapat dilakukan dengan rektoskop, endoskop, atau pipa lentur yang besar. Dengan dekompresi ini, diharapkan terjadi detorsi atau reposisi spontan dengan setelah usus menjadi menjadi kempes kembali. Dekompresi cara ini berhasil pada 80% penderita bila belum ada strangulasi. Setelah gelung ini tidak terpuntir, maka pipa kolon dimajukan dari bawah dan diteruskan ke dalam gelung sigmoideum untuk mencegah kekambuhan pasca bedah.Kalau dekompresi berhasil, dianjurkan sigmoideskopi elektif setelah beberapa minggu untuk mencegah kekambuhan.

Tindakan bedahnya berupa sigmoidektomi dengan anastomosis termino-terminal. Bila keadaan umum atau keadaan lokal pasien tidak mengizinkan untuk melakukan anstomosis primer, dapat dilakukan prosedur Hartmann. Prosedur Hartmann ini terdiri dari reseksi sigmoid dan kolokutaeostomi ujung kolon oral dan penutupan ujung kolon anal. Setelah keadaan umum pasien mengizinkan, baru dilaksanakan anastomosis kolokolostomi dengan meniadakan kolokutaneostomi.

Bila keadaan umum tidak mengizinkan, cukup dilakukan detorsi, kemudian dilakukakan fiksasi sigmoid (sigmoidopeksi). Tindakan semacam ini menimbulkan kekambuhan 90%. Angka kambuh tinggi juga terjadi pada dekompresi dengan rektoskop, kolonoskop, atau pipa fleksibel. Oleh karena itu, sebaiknya direncanakan sigmoidektomi elektif setelah keadaan umum pasien membaik.

Jika strangulasi dicurigai atau jika reposisi sigmoidoskopi tak mungkin dilakukan, maka harus dilakukan laparotomi, dilakukan reseksi gelung sigmoideum gangrenosa yang disertai dengan kolostomi double-barrel atau kolostomi ujung bersama penutupan tunggal rektum (kantung hartman) harus dilakukan. Pembentukan kembali kesinambungan usus bisa dicapai dikemudian hari. Tetapi mortalitas akibat volvulus strangulata dengan gangren adalah tinggi, mendekati 50%.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Sabiston, buku ajar bedah bagian 2, Penerbit buku kedoteran EGC, jakarta, 1994
  2. Schawrtz, Shires, Spencer, intisari prinsip-prinsip ilmu bedah, Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta, 1994
  3. De jong Wim, Sjamsuhidajat R, Buku ajar ilmu bedah edisi 2, Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
  4. Diagnostic radiology. A Text book of medical imaging (3-volume set). Pdb.
  5. Juhl-paul and juhl’s essentials of radiologic imaging 7th. Pdb.

3 Responses to “VOLVULUS”

  1. Can you help me to explain ‘terdistensi’ clearly?

  2. salam kenal !
    volvulusnya bermanfaat. thanks a lot🙂
    tukar link ya… http://www.whomayrah.wordpress.com


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: